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大疱性类天疱疮的治疗难点与对策

【摘要】大疱性类天疱疮是临床常见的自身免疫性大疱病，糖皮质激素外用或系

统应用是其一线治疗选择，多数患者治疗反应良好，经过一定时间的维持巩固可

以达到治愈目标。尽管如此，大疱性类天疱疮治疗中也存在一些难点，如病情严

重难以控制、对治疗抵抗、治疗后复发、合并复杂共病或合并症等，构成临床挑

战。在合理、科学、安全地用好糖皮质激素的基础上，根据患者的具体情况进行

充分的分析和评估，通过调整糖皮质激素剂量，单独或联合使用免疫调节剂、免

疫抑制剂、生物制剂、小分子靶向药物等方法，可以有效地化解治疗难题，使患

者的病情得到稳定控制。

【关键词】类天疱疮，大疱性；治疗；糖皮质激素；免疫抑制剂；生物制剂；小

分子靶向药物

大疱性类天疱疮（bullouspemphigoid，BP）是临床常见的自身免疫性表皮

下大疱病，患者以老年人多见，水疱、糜烂皮损以及感染等并发症对患者生活质

量造成显著影响，严重时甚至危及生命，因此，及时有效地控制病情，尽可能预

防或减少疾病和治疗相关并发症的发生是BP治疗的关键［1‐3］。糖皮质激素

（以下简称激素）是BP治疗的首选药物，国内外指南和共识均推荐外用激素和

系统应用激素分别作为轻症和中重症患者的一线治疗，多数患者治疗反应良好，

经过1~2年的维持巩固治疗可以治愈［1‐2］。部分病例在治疗过程中需要联合

多西环素、氨苯砜、烟酰胺等免疫调节剂，或联合甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环

孢素等免疫抑制剂，以达到控制病情，减少激素用量或缩短疗程的目的［1‐3］。

少数情况下患者病情严重，或对激素治疗抵抗、病情反复发作，或存在复杂共病、

并发症等，成为BP治疗中的难点。本文针对BP治疗中的主要难点进行分析和讨

论，并概述其应对策略。

一、重症病例

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轻中症BP大多对外用激素或口服较低剂量激素（0.5mg·kg·d，按泼尼

松计量）反应良好。对于皮损广泛的严重病例，激素需要较高的起始剂量，一般

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从0.75mg·kg·d开始，治疗7d后病情控制不满意者可加量至1mg·kg·d；

若1~3周后仍未得到控制，则应考虑联合免疫抑制剂或其他治疗方法［1‐2］。

联合免疫抑制剂时可根据患者的具体情况，综合判断其病情需要和安全性因

素，选择甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环孢素、环磷酰胺等［1］。静脉注射免疫

球蛋白（IVIG）、血浆置换或双重膜血浆滤过（DEPP）也可作为重度BP患者的

联合治疗选择，尤其对于高自身抗体滴度的患者，DEPP治疗具有明显的优势［4］。

近年，包括生物制剂和小分子药物在内的多种靶向药物在BP治疗中的探索越来

越多，抗IL‐4/13的度普利尤单抗、抗IgE的奥马珠单抗、抗CD20的利妥昔单

抗，以及JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼、阿布昔替尼和乌帕替尼等均有临床成

功应用的报告［5‐9］。我国两项独立研究均支持对于重度BP患者，度普利尤

单抗联合激素治疗在疾病控制时间、皮损完全消退时间、激素用量及疗程等方面

均优于单用激素治疗［10‐11］。特别严重的难治病例可能需要更强有力的联合

治疗手段，如有研究者尝试联合应用利妥昔单抗和奥马珠单抗治疗，发现10例

重症患者治疗后病情均得到改善，其中联合较大剂量（每2周300mg）奥马珠单

抗者在平均2.1个月时实现了皮损完全消退，且均未发生严重不良反应，部分病

例在随访阶段复发，需要奥马珠单抗加量或再次给予利妥昔单抗治疗［12］。

即使是重症BP患者，外用激素仍具有重要价值，有助于迅速缓解瘙痒症状，

减轻皮肤炎症，加快起效速度。建议选择超强效或强效激素，每天30g分1~2

次外涂于除面部和糜烂面以外的全身皮肤［1‐2］。

二、病情顽固或激素治疗抵抗

BP患者经正规治疗方案治疗1个月后，仍有新发水疱每天超过5个者定义

为顽固性BP［1］。对于顽固病例，可尝试以下治疗方案［1‐2］：①IVIG，0.

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4g·kg·d，连续3~5d，必要时3~4周后可重复治疗；一项随机双盲安慰剂对

照研究观察了激素治疗抵抗的BP患者应用IVIG治疗的效果，发现给予单一周期

连续5d的IVIG（2g/kg）治疗，