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病理科二甲复审准备内容

第一篇：病理科二甲复审准备内容

病例科准备规章制度：

1、《病理科建设与管理指南（试行）》

2、消毒制度。

3、核查制度。

4、病理科各级人员岗位职责。

5、医师专业水平定期考核制度。

6、具备病理资质技术人员制作细胞涂片质量与时限相关规定。

7、具备病理资质技术人员制作石蜡切片质量与时限相关规定。

8、具备病理资质技术人员制作冰冻切片质量与时限相关规定。

9、具备病理资质技术人员制作免疫组化质量与时限相关规定。

10、对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。

11、易燃品登记和管理规范。

12、剧毒化学品登记和管理规范。

13、规范病理诊断的相关制度和流程。

14、上级医师会诊制度。

15、科内疑难病例会诊制度。

16、病理诊断复查制度。

17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。

18、细胞学标本采集的相关规范。

19、细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：20、建立规

范的院际或远程病理切片会诊制度

21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，22、病理医

师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。

23、保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病

理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

24、医疗废物管理制度。

25、危险化学品管理制度。

26、生物安全管理制度。

27、实验室内指控规则。

28、判断差别出现原因的程序与应对措施。

29、标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本

交接的相关规定与程序。30、标本和申请单交接相关制度。

31、有口头接受申请标本制度流程。

32、病理科医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程；

33、对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序。

34、小活检优化制片、染色流程。

35、骨组织优化制片、染色流程。

36、淋巴结优化制片、染色流程。

37、术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。

38、单件标本的冰冻切片制片在15分钟内完成的规定与程序。

39、病理诊断报告早30分钟内完成的规定与程序。40、术中快

速病理诊断的操作规定与程序：

41、临床科室和病理科的沟通协调机制。

42、有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

43、因病理仪器、试剂所致的安全时间报告、调查和处理流程。

44、仪器设备、试剂使用制度与程序。

45、不能提供的部分病例学诊断项目可与有资质的三甲医院签订

委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。

病理科需要准备材料：

1、病理科质量与安全小组（本）（1）有科主任与有资质人员组

成。

（2）有保障质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、

病理诊断规范、和操作常规等质量管理文件。

（3）科室医疗质量与安全控制指标。（4）医疗废物管理制度。

（5）危险化学品管理制度。（6）生物安全管理制度。

(7)科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。（8）

新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。

（9）开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。（10）相

关人员知晓率100%。

有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2、授权：（1）对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。

（2）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。

（3）对授权的工作人员有再评价、再授权。

3、病理科医师人才培训计划，并落实。

4、继续教育与技能培训人员≥90%。对技能培训考核不合格人员，

有再培训记录。

5、上级医师会诊制度记录本。

6、科内疑难病例会诊制度记录本（并签字）。

7、有复查制度记录本：

8、定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。

9、科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。（本）

10、有完整的标本交接登记