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2023心脏淀粉样变诊断与治疗研究进展

淀粉样变性是前体蛋白异常折叠形成不可溶的淀粉样物质如免疫球蛋

白轻链、转甲状腺素蛋白(transthyretin,TTR)等异常沉积于细胞或组织的细

胞外间质,导致相应器官或组织功能障碍的一组疾病。心脏淀粉样变

(CardiaCamyIoidosis,CA)为不可溶的淀粉样物质沉积于心肌细胞外间质,

引起心脏结构改变、功能受损的一种浸润型心肌病，可进展为充血性心力

衰竭,预后较差。既往认为CA是一种少见疾病,但随着临床影像学技术的

提高、药物治疗学等的进展,临床对CA的认识不断提高。本文就CA诊断

与治疗的研究进展综述如下。

1.CA的分型和流行病学

系统性淀粉样变性根据病因可分为5型,最常见的为免疫球蛋白轻链

淀粉样变性(Iight-Chainamy1oidosis,A1).遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变

性(mutantamy1oidtransthyretin,ATTRm)和野生型转甲状腺素蛋白淀粉样

变性(Wi1d-typeamy1oidtransthyretin,ATTRwt)A1是骨髓中的单克隆浆细

o

胞过度分泌,产生大量的轻链免疫球蛋白沉积在器官或组织,弓I起的全身

多系统病变,约50%的患者可累及心脏。ATTRm是一种常染色体显性遗传

病,是由于基因突变使TTR四聚体结构解体形成的单体错误折叠导致异常

TTR沉积引起,主要累及心脏和神经系统。ATTRWt也称老年性淀粉样变

性,由^∏R沉积引起,主要累及心脏、韧带及肌腱等。

A1型CA年发病率为10/100万,好发年龄为55岁以上,男性稍多于女

性。ATTRwt型CA好发年龄为70~75岁,男性占80%以上,85岁以上老年

人ATTRwt型CA患病率为25%ATTRm型CA发病年龄与引起TTR突变

o

的基因有关,发病率无明显性别差异。CA常见的3种分型中,A1型最常见

预后最差,可能与其轻链毒性有关;ATTRm型预后优于A1型,ATTRwt型进

展慢、预后良好。

2.临床表现及体征

系统性淀粉样变性是全身性疾病,CA患者除具有心脏受累的表现外，

一般还存在心脏外表现。

2.1心脏表现（1）心力衰竭:是CA最常见的临床表现,因淀粉样物质

沉积心肌细胞间质导致室壁增厚,室壁僵硬,进一步影响心室收缩功能;A1

（

还可通过介导溶酶体功能障碍和活性氧生成,直接对心肌产生毒性。2）

症状性低血压或直立性低血压:既往有高血压尤其是有自主神经受累者出

现自发的血压下降，或服用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂的患

者反复因低血压停用降压药物，应考虑CA可能。（3）心律失常：最常见

的是心房颤动和心房扑动，可出现室性心律失常。（4）心绞痛：其发生机

制为淀粉样物质沉积于冠状动脉微血管管周引起的微循环障碍，心外膜冠

状动脉无明显异常。

2.2（

心脏外表现I）A1的特征是克隆性浆细胞产生过多单克隆免疫球

蛋白轻链错误折叠形成的淀粉样蛋白，患者多存在浆细胞异常症；A1常累

及肾脏，表现为肾病综合征或肾功能不全；常合并凝血功能异常，有出血倾

向，表现为眶周紫瘢；约30%的患者可合并巨舌症。（2）ATTRwt型CA

患者心脏外受累表现主要为双侧腕管综合征、椎管狭窄，还可合并肱二头

肌肌腱断裂、骸关节和膝关节异常；其中双侧腕管综合征是最常见的心脏

（

外受累表现。3）A1ATTR均可引起自主神经功能障碍，表现为直立性低

血压、餐后腹泻交替便秘、胃瘫、尿潴留和大小便失禁；均可引起肝脏转氨

酶水平增高，出现恶心、腹胀等消化