零售药店申请定点协议管理一次性告知单.docVIP

一次性告知单

同志：

你于年月日办理零售药店申请定点协议管理事项时，经审查，申请办理事项的资料不齐全，需要补齐以下材料后方可办理：

□《定点零售药店申请表》

□药品经营许可证副本复印件

□营业执照副本复印件

□法定代表人身份证复印件，主要负责人或实际控制人身份证复印件

□执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件

□医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件

□与医保政策对应的内部管理制度和财务制度复印件

□与医保有关的信息系统相关材料复印件

□纳入定点后使用医疗保险基金的预测性分析报告

□《零售药店人员花名册》

□服务场所房产证（或租赁合同等）复印件

备注：需补的材料在项目前□处打“√”。

签收人：（签字） 经办人：（签字）

年月日