康复治疗知情同意书-模板1 .pdfVIP

康复治疗病人知情同意书

姓名：性别：年龄：门诊号/住院号：

临床诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病

人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意

外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制

定出科学合理的系统治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情

况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗

过程中有可能出现的情况：

1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、

单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊

治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。

2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治

疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步

有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患

者及家属承担。

4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然

发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况。

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承

担。

6.康复治疗过程（前、中、后）,若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等

软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象。

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、

紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况。

8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象。

9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，

则随时中止康复治疗。

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10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同。

11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理

疗仪器及康复设备。

12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗

机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关。

13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的

患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；

14.在康复治疗过程中，有可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心

跳骤停等。

15.康复治疗有可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导

致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

16.康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉

肌腱劳损或拉伤。

17、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康

复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染

等。

18、各种康复器械引起的损伤。

19、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。

20.艾灸及中药封包治疗后出现过敏反应及其他反应。

21、其他不可预见的意外情况。

本人（或监护人、委托人）因患疾病在

眉山市老年病医院中医康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，

我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了

解上述情况并承担相应风险。

患者签字：

就诊日期：

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