安全事故报告与分析.pptVIP

平安事故报告与分析

2012/04/26;CNC车床夹手事故;车间:

加工车间.

设备:

CNC加工设备，TOS公司生产，2002年安装。

记录和培训

接受了由制造商进行的正式平安培训及手部防护的平安培训课程

其他培训

故障跳过系统启动现有平安设施

设备的工作平安性分析

设备平安功能的平安检查

2012年4月19日，进行了最近一次的平安检查

员工:

2009年10月1日，开始在加工车间工作

目前接受本机床正式培训已经一年。

风险评估:

设备运转时，手需要进入操作区域

经验丰富的操作者经过正式的特定的授权程序，来完成这一高风险操作;

CNC车床夹手事故;根本原因分析;根本原因分析;

补救措施：

事故发生后，正式将此信息告诉所有员工

传达如何人工处理这种故障的操作说明〔附有录像〕

改变CNC设备的操作程序，以便排除或跳过此故障

整改措施:

进行正式的风险评估，记录所涉及CNC设备的运转状态

寻找新的平安措施，在考虑生产需要的情况下，确保最高级别的平安防护。

工作平安分析要考虑可能的其他平安风险的情况;

整改措施

做出临时决定，确保在进行此类危险作业时，有第二个人在CNC设备旁监督。

预防措施

如上所述，预防措施采取范围扩大至：目前工厂所有设备。

一旦整改措施确定并得到内部批准，将在集团内部作为基准要求发布。;加强风险评估，尤其是可能导致高潜在风险事故的设备和操作流程

考虑制定正式的便于实施的程序：包括《不正常状态管理程序》《变动管理程序》