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表现特殊的多发性骨髓瘤4例误诊分析

目的：分析多发性骨髓瘤误诊的原因及防范误诊的策略。方法：对本院收治的4例代表性多发性骨髓瘤患者的临床表现和误诊原因进行分析。结果：4例患者分别被误诊为肺炎、骨质疏松、贫血、肾炎。结论：多发性骨髓瘤具有较高的误诊率，进一步提高对该病的认识，以期减少误诊。

多发性骨髓瘤（MM）又称浆细胞骨髓瘤，是浆细胞恶性增生并浸润髓外软组织及恶性浆细胞分泌大量M蛋白引起的相关表现。我国MM的发病率为1/10万，欧美国家2/10万～5/10万，约占所有恶性肿瘤的1%，在血液系统中占10%～15%[1]，因其发病率低，在临床实践中，常遇见在其他科室反复治疗，误诊或延迟诊断的病例，现将本科近一年在临床实践中遇见的其中4例较有代表性的误诊病例分述如下，以提高患者及医护人员对本病的认识，减少误诊。

1病例介绍

病例1，男，74岁，反复咳嗽、咳痰、左侧胸痛3个月，3个月来多次在诊所及住院以“社区获得性肺炎”治疗，咳嗽、咳痰可缓解，胸痛持续，考虑肺炎波及胸膜，后查胸部CT示：双肺感染、左侧胸腔积液、冠心病；以“双肺肺炎”收住本院，进一步检查提示血常规：WBC3.0×109/L，RBC3.23×1012/L，HB101g/L，PLT34×109/L，三系呈进行性下降趋势，肝功示：TP113.6g/L，GLO80.5g/L，ALB33.1g/L，IgG36.22g/L，β2-MG6.3mg/L；血沉45mm/h。考虑MM，进一步行骨髓穿刺示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例67%，血小板少见。确诊MM（IgG型），给予“VAD”方案化疗3周期后达完全缓解，胸痛症状消失。

病例2，男，54岁，7个月前患者在家无明显原因出现腰背部酸疼不适、活动受限，疼痛向两侧胁肋部放射，反复“骨质疏松”治疗，效果差，后检查发现腰椎骨折、贫血，行“胸9腰1骨水泥椎体成形术”并输血，术后腰背痛无缓解，又行针灸、局部中药外敷后无效果，疼痛进行性加重至卧床，1个月前入本院检查胸部64排CT：双肺炎性改变、双侧胸腔积液、胸椎及肋骨骨质疏松、胸骨骨折、胸5及胸9腰1椎体压缩性骨折，以“骨质疏松”收住骨科，查血常规示RBC2.13×1012/L，HB65g/L，PLT74×109/L，肝功示：TP96.6g/L，GLO68.6g/L，ALB28.0g/L，IgA21.2g/L，β2-MG8.0mg/L；血沉77mm/h，考虑MM，行骨髓涂片结果回示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例75%，免疫表型CD38+、CD138+、CD56+，确诊MM，给予“VAD”方案化疗4周期及磷酸盐应用，患者达完全缓解，疼痛基本消失，可下床活动，未再有贫血。

病例3，女，71岁，反复乏力、发热、黑便、腰部疼痛2年，2年前无明显诱因出现乏力症状，并发热，体温在37～39℃之间波动，间断黑便、贫血，血红蛋白60～70g/L之间，血小板（20～50）×109/L，反复输去白红细胞悬液纠正贫血。检查发现：肝功：TP92.6g/L，GLO72.6g/L，ALB20.0g/L，IgG22.7g/L，IgA25g/L，β2-MG3.47mg/L；血沉61mm/h，腰椎MRI示：第3腰椎压缩性骨折；反复查骨髓细胞学回示：骨髓中浆细胞比例5%左右.无法明确诊断。后病情加重因脑出血去世。

病例4，男，65岁，患者双眼睑水肿2个月，多次检查尿蛋白阳性，在肾内门诊以“肾炎”治疗，1个月来症状进行性加重，以“肾功能不全”收住肾内科，尿常规：蛋白3+，并见颗粒管型，肾功能：BUN10.34mmol/L，Cr154μmol/L，UA655μmol/L，Ccr35.90ml/min。血常规：WBC4.51×109/L，RBC2.29×1012/L，HB73g/L，PLT138×109/L。肝功：TP161.1g/L，GLO138.2g/L，白蛋白22.9g/L，IgG20.77g/L，IgA0.23g/L，β2-MG6.59mg/L；血沉55mm/h，请本科会诊后，考虑MM，进一步行骨骼检查：头颅骨顶骨可见数个圆形透亮区，病灶边缘清楚，锐利，呈“穿凿样”，余骨骼骨质疏松。骨髓穿刺回示：骨髓瘤细胞（原浆细胞）比例为73%，成熟红细胞呈明显缗钱状排列。确诊多发性骨髓瘤。给予VAD方案及MP方案化疗6个周期，并水化、碱化尿液治疗，患者贫血、肾功能不全、高尿酸血症纠正，眼睑水肿消退。

2讨论

2.1误诊原因分析

2.1.1病例1以“肺炎”为首发表现，左胸痛系肋骨破坏的症状，院外反复按“肺炎”治疗，虽检查有血常规示三系减少但未引起重视，漏诊MM。MM