住院患者自费康复治疗知情同意书 .pdfVIP

住院患者自费康复治疗知情同意书

尊敬的患者：

欢迎您选择我们医院进行康复治疗。在接受治疗前，请您阅读

并了解以下知情同意内容：

1.治疗目的和方案：本次治疗旨在帮助您康复或改善病情。具

体治疗方案将由医生根据您的具体情况制定，并可能包括物理疗法、

职业疗法、语言训练等。

2.自费治疗：根据您的选择，本次治疗属于自费项目，您需要

自行承担相关费用，包括治疗费用、药品费用、护理费用等。请您

在治疗前确认并理解相关费用和支付方式。

3.风险和效果：康复治疗是一项复杂的过程，可能会存在一定

的风险。虽然我们会尽力确保治疗的安全和有效性，但不能保证治

疗一定能够达到预期效果。具体风险和效果将由医生根据您的病情

进行详细解释。

4.治疗期限和频次：治疗期限和频次将根据医生的建议和您的

需要确定。在治疗期间，我们将与您保持密切沟通，并根据治疗效

果进行调整。

5.参与治疗的权利和义务：作为患者，您有权拒绝或中止治疗。

同时，您也有义务按照医生的建议参与治疗，包括按时到院、配合

治疗等。

请您仔细阅读以上内容，并在治疗前签署此知情同意书，表示

您已经理解并同意接受自费康复治疗。

患者姓名：____________________

患者签名：____________________

签署日期：____________________

医生姓名：____________________

医生签名：____________________

签署日期：____________________