2024年高级社会工作师评审申请表.docx

高级社会工作师评审

申請表

姓名

填报曰期

社会工作者职业水平评价办公室制

一、基本状况

姓名

性别

出生年月

民族

照片

身份证号码

政治面貌

获得社会工作师

资格時间

获得社会工作师资格后从事社会工作年限

高级社会工作师

考试

考试時间

考试成绩

考试合格证管理号

工作单位

职务

服务领域

户口

所在地

委

社会保险缴纳地

教育

经历

起止時间

学历

学位

毕业院校

所学专业

证书编号

工作

经历

起止時间

工作单位

部门

职务

继续

教育

起止時间

组织单位

学习内容

学习形式

課時

二、直接服务案例

序号

案例名称

起止時间

案例简介

本人职责与工作状况

证明人

三、专业督导

序号

督导主題

起止時间

督导内容

督导時長

证明人

四、社会工作业绩和奉献

类别

名称

起止時间

重要内容

本人角色及参与状况

获得成绩或效果

证明人

五、个人陈說

（可从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充阐明，限800字以内）

六、个人承诺

本人今年拟申請高级社会工作师资格，按照有关规定提交参与高级社会工作师资格评审所需的各类材料。本人保证以上所提交的高级社会工作师评审材料均真实、精确。如有弄虚作假行為，本人愿承担一切责任。

申請人（签字）：年月曰

七、工作单位推荐意見

申請人填写内容与否属实；

对申請人的学历、资历、工作状况和业绩等做出实事求是的评价；

申請人提交材料与否在本单位进行公告，公告成果怎样。

负责人（签字）：单位（盖章）年月曰

八、初审意見

申报材料符合申报规定，予以接受。

经办人（签章）：评审办事机构（盖章）

年月曰

九、评议组意見

评议组長（签字）：

年月曰

十、评审委员会评审意見

经高级社会工作师评审委员会评审，根据《高级社会工作师评价措施》，经无记名投票表决，确认获得/不获得高级社会工作师资格。

主任委员（签章）：高级社会工作师评审委员会（盖章）

年月曰

评委

人数

到会

人数

表决結果

备注

同意

人数

反对

人数

弃权

人数

十一、备注

资格证书编号