高压氧治疗同意书.doc

xx医院

高压氧治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医师已告知患者有，需要行高压氧治疗，治疗过程中需遵循注意事项及可能出现的潜在并发症、风险。

治疗潜在风险和对策：

医师已告知我因不同病人情况不一，治愈中本人和/或他人出现意外情况，或有急诊病人抢救时，上述治疗方案可能需要适当的调整。我理解由于医学的特殊情况和个体差异，在高压氧治疗过程中可能发生一些风险，有些不需见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

我明确知道治疗过程中应遵守如下规定：

（1）．严禁携带柴火、打火机等各类火种，手机、电动玩具等各类带电物品，火药、有机溶剂等各类易燃、易爆物品：不得穿着未经防火和放电处理的化纤织品。

（２）．治疗过程，吸氧位置、治疗时间、何种体位须服从医务人员的安排、如有不服从医务人员安排，影响本人及其他病人治疗或影响治疗工作正常进行的情况发生，当班人员有权暂停病人的治疗。

（３）．高压氧治疗是综合治疗，经常同时合并其他药物。治疗期间，不得自行调整药物，如有调整，须告知医务人员，以免影响疗效和引起危险。

２．我理解治疗过程中可能出现以下主要并发症和意外情况：

（１）．中耳和副鼻窦气压伤；

（２）．由于个体差异引起的氧过敏、氧中毒、减压病；

（３）．昏迷病人呼吸不当引起肺气压伤；昏迷病人呕吐引起呼吸道误吸；

（４）．新近手术的病人出现切口部位皮下气肿；

（５）．颅底骨折和较大范围脑梗塞病人出现脑出血；

（６）．由于血压波动，出现脑出血和脑梗塞；

（７）．呼吸、心跳骤停；

（８）．发生其他难以预料的危险及患者生命的意外情况。

以上情况可能轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：

我已经告知患者高压氧治疗的有关事项、存在的潜在风险、并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

患者知情选择：

医师已经告知我高压氧治疗的有关事项、存在的潜在风险、并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我对此表示理解。由于病情需要，我同意接受高压氧治疗，并承担相应风险。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日