STEMI溶栓核心科室培训.pptx

STEMI急诊诊疗

STE-ACS：ST段抬高的急性冠状动脉综合征，NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠状动脉综合征，STEMI：ST段抬高的心肌梗死，NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死，UA：不稳定性心绞痛完全阻塞性血栓ST段抬高不完全阻塞性血栓ST段压低T波倒置或低平STE-ACS（STEMI）NSTE-ACS（UA和NSTEMI）UANSTEMISTEMI心肌梗死不稳定性心绞痛Q波心肌梗死非Q波心肌梗死非心脏病因导致缺血性胸痛ACS症状陈述进行诊断心电图心肌标志物完成诊断急性冠脉综合征（ACS）是指由于冠状动脉血流突然减少

导致急性心肌缺血和/或梗死的一系列状况

血小板黏附血小板激活血小板聚集血栓血小板在ACS血栓形成过程中起关键作用注：GP=糖蛋白;vWF=血管性血友病因子凝血酶纤维蛋白组织因子凝血酶原纤维蛋白原血清素肾上腺素胶原蛋白凝血酶血清素肾上腺素血栓素A2血栓素A2

ACS急性期血小板呈爆发式激活急性血栓形成和栓塞持续血栓激活斑块破裂或侵蚀血流凝血酶凝血酶血栓调节蛋白

心肌梗死新定义2002’WHO

急性心肌梗死的诊断2002’WHO

心肌梗死新定义

时间就是心肌，时间就是生命

STEMI救治原则核心理念：尽可能缩短心肌缺血总时间，力争尽早开通血管，恢复灌注。策略方法：贯彻时间决定策略、条件决定方法的理念，因时、因地制宜。如不能在FMC后120min内行直接PCI开通梗死血管，就应在30min内进行溶栓治疗。溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓成功后2～24h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影；溶栓失败，立即转运至上级医院行补救PCI。

尽早诊断三不等：早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断。

识别高危STEMI①高龄（≥75岁）（尤其是老年女性）；②原有严重的基础疾病（糖尿病、肝肾功能不全、脑血管病等）；③重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）；④大面积急性心肌梗死[急性广泛前壁心肌梗死—急性前壁、侧壁、高侧壁心肌梗死；急性广泛下壁心肌梗死—急性下壁、正后壁及（或）右室心肌梗死]；⑤陈旧心肌梗死、反复再发心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭病史；⑥原有多支病变、左主干病变；⑦合并严重并发症（恶性心律失常—室性心动过速、心室颤动及高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）；⑧院前有心搏骤停—心肺复苏患者。

溶栓适应症（1）起病时间＜12h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。（3）发病时间已达12～24h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

溶栓绝对禁忌症①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

溶栓相对禁忌症

①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；②心肺复苏胸外按压持续时间＞10min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知其他颅内病变④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大。

溶栓前处置即刻心电监护；FMC后10分钟内完成18导联心电图记录和分析；除颤器进入备用状态；建立静脉通路，同步送检血常规、心肌坏死标志物、凝血全套、BNP等；溶栓前病情危险评估；给氧；镇静止痛（吗啡3mg，iv，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg；地西泮、咪达唑仑、曲马多等。）抗交感治疗——β受体阻滞剂；血管扩张剂——硝酸酯类药物；纠正低钾血症；

抗凝抗血小板治疗早期肝素化：一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。肝素化首选普通肝素钠，次选依诺肝素。

溶栓方案

溶栓后处置继续双联抗血小板治疗。溶栓后应监测APTT为50～70秒，通常需维持48小时左右。后可根