疾病编码与病案首页培训学习课件.pptx

YOURLOGO;采用国际编码ICD10与ICD9-CM-3，

对出院病案进行分类编码是等级医

院评审的核心指标--4.27.5.1;灰码：所谓灰码，就是大码，比较笼统，医保不认可的编码，需要对病情进行细致分类。具体到某个部位。所有的灰码在病案首页录入时均不能使用。;例如：;参考一卷P969定义：围生期自妊娠22周开始，至出生后7天结束。该病例编码为早产。

疾病编码：

O60.100x001早产伴分娩

O42.100x012早产胎膜早破(在1-7天内产程开始)

Z37.000x001单胎活产;O42.000;O42.100x011;P开头为新生儿科专用编码，超过28天的均不能使用；O开头编码为产科专用编码，若非和孕期有关的均不能使用。;;填写规范一、;填写规范二、;填写规范三、;规范填写四、;填写规范五、;填写规范六、;填写规范七、;填写规范八、;填写规范九、;填写规范十、;填写规范十一、;填写规范十二、;主要诊断选择的原则：

一、选择主要诊断规则:对健康危害最严重，花费医疗精力最高、住院时间最长的诊断。;主要诊断选择的原则：

二、一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要

与主要手术治疗的疾病相一致。

三、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断

时，症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。

四、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，

该并发症作为主要诊断。;主要诊断选择原则：

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他

诊断(并发症、合并症)

出院诊断:患者出院时，临床医师根据对病人所做的

各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、

入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院

内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

主要诊断:经研究确定的导致患者本次住院主要原因的

疾病(或健康状况)

注:患者一次住院只能有一个主要诊断;产科首页疾病填写顺序：

1、主要诊断：主要并发症/合并症

2、其他诊断：其他并发症/合并症

3、分娩方式

4、分娩结局

5、孕周、孕次、产次;手术分级：;主诊断对应主治疗，医保系统手术优先和主诊断匹配，是先期入组，并发症、合并症，花费最高的，入院后针对哪种并发症、合并症主要治疗的做主诊，请大家实事求是，不要高编和低编，把操作治疗和诊断治疗都写上，少写医院会有资金损失，实在没有的不写。新生儿科首页上显示有手术、操作费用的，一定要填写。;会阴侧切分娩直接录会阴侧切缝合术，不能录外阴裂伤修补术。

主诊和手术要相对照，否则医保审核时就会入到歧义组。;主诊：阴道前后壁脱垂

手术：子宫颈的其它诊断性操作

此手术诊断编码为灰码，主要诊断与

手术不相符，DRG分组错误，入歧义组。

为杜绝灰码录入，请参照《ICD9国临版3.0对照医保版2.0》、《ICD10国临版2.0对照医保版2.0》。;归档病历检查存在的共性问题:;4、病案首页手术操作及名称错误或漏填。

5、病案首页孕周不能做主要诊断。

6、病案首页次要诊断不能缺少孕周、孕次、产次。;第一章;例如：主要诊断为部分性

葡萄胎；

次要诊断不要再录

早期人工流产。;复印病历须知

一、复印病历需提交的证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证件。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者的有效身份证件、代理人的有效身份证件、代理人与患者的法定关系证明（户口簿、结婚证、出生证、相关单位证明等其中之一或委托书）。;农合报销、医保报销、保险报销（说明什么保险公司）、大病报销、救助、法律证明、

慢性病办理、外出就诊等。（或告知需要①指定内容，②主要内容，③全部内容。

二、1、携带相关证明材料，告知值班人员复印用处。;YOURLOGO;THANKYOUFORLISTENING