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美丽计划公益救助申请表
申请人户籍所在地：省（直辖市、自治区）县（县级市）街道/乡（镇）
一、申请人基本信息
姓名
性别
年龄
月收入
现居住地址
身份证号码
联系电话
家庭成员简况
姓名
与申请人关系
工作单位/收入来源/在读学校
月收入（元）
家庭困难类型
（需提供证明）
¨低保户¨建档立卡脱贫户¨五保户¨其他
家庭困难情况说明：（从家庭人口、身体健康、工作收入、重大事故等方面进行描述）
二、申请人病情（需提供患处照片）
病症类型
（可多选）
¨小耳畸形¨
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