养老服务机构基本情况和人才需求调查问卷表【模板】 .pdfVIP

养老服务机构基本情况和人才需求调查问卷表

机构问卷填写人：XXX姓名：职务及职称：

联络方式：手机：邮箱：QQ及微信：

单位全称法人代表

机构地址（连锁机构填总部）邮政编码

机构性质（√可多选）公办（财政拨款或部分拨款）：□公建民营：□民营：□营利

性：□非营利性：□企业：□民非：□

资产规模（连锁机构填总资产）：万元政府资助资金万元

机构品牌

投资人背景（√）公共财政：□房地产资金：□保险及金融信托资金：□外资养老投资资

金：□国内民企投资：□混合投资：□

（√连锁或有多个下属控股机构的单位可多选，其他单选）：非社区型公寓、主题

机构类型园区：□社区（嵌入型）型养（托）老院、老年照料中心：□劳务派出类上门

服务公司：□老年医院或老年康复机构：□其他（请注明）：

（√单选，连锁填总计床位数）：50张以下：□51-100张：□101-150张：

机构服务总□151-200张：□251-300张：□301-400张：□400张以上：□。民政

床位数部门要求保证（预留）给当地“五保”老人的床位数（如有要求的话）：

张。

服务对象及（√可多选）：自理老人：XXX人；部分失能老人：XXX人；完全失能老人：XXX

数量人；智障老人：XXX人；其他老人（请注明）：

医务室情况有无自建医务室：有。□无：□

医务室有无当地医保定点资质：有：□无：□申办中：□

单个老人基本床位费（不含老人自付费的项目）元/月

机构老年服入院押金（会员费、保证金、长期租费等名义的权益金）万元/一次

性

务基本情况

护理费（不同级别护理员如有不同收费，可基本护理费：元/天/人

分开填入，未分级的不用分开）分级护理费：元/天/人

（1）健康管理服务（入院健康评估、定期

健康数据监测、云存储、健康生活方式干有：□无：□

预、导医导诊服务等）

有无开展增（2）心理师定期一对一服务有：□无：□

值服务包的（3）亲情通服务（手机APP、微信、在线

服务项目视频等家人实时联络工具）有：□无：□

（4）志愿者（义工）服务有：□无：□

（5）其他特殊关怀服务（宗教关怀、回忆

有：□无：□

录服务、治疗宠物服务、权益维护代理等