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手术管理制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，

由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执

业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理

⑴凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行

手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、

查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差

错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

⑵进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、

帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情

况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外

的区域穿着。

⑶进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、

科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人

员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

⑷除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见

习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通

知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定

的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任

意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒

绝其进入手术室，并通知有关部门。

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⑸手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧

急手术。

3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值

班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁

程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。

五十九、围手术期管理制度（试行）

（一）手术前管理制度（试行）

1、凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应证，

及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须

检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2、在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，

向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、

手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者

或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患

者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机

构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细

记录。

3、主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行

术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论

须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记

录单上，并报医务科／处备案。

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4、手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。重大手术

及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医

师或科主任担任术者，必要时须上报医务科／处备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施

情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确

无误；同时完成手术部位的标记。

7、“Ⅰ”类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》

的规定，选择预防性抗菌药物，于术前(切皮前）一小时使用。

（二）手术中管理制度（试行）

1、医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、

性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手

术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡

回护士、其他相关人员应当提前进入手术室，由手术者讲述重要

步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和