《拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识》(2018)要点汇总 .pdfVIP

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259.《拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识》

（2018）要点

一、概述

慢性肾脏病(chronic

kidney

disease，CKD)患者随着肾功能的减退，会出现钙、磷、活性维生素D

代谢的紊乱，进而刺激甲状旁腺激素(PTH)的分泌，最终导致继发性

甲状旁腺功能亢进症(SHPT，简称继发性甲旁亢)发生。

SHPT可导致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等不良后果。其中

心血管钙化是终末期肾病(ESRD)患者死亡的重要原因。

1．SHPT：

SHPT是CKD患者最常见的并发症之一，是指由CKD导致的甲状旁腺

组织继发性增生，腺瘤形成及血清PTH水平升高的临床症状。SHPT

多发生于CKD4期以上的患者，是机体对钙、磷、活性维生素D代谢

紊乱的一种适应性反应。SHPT发病的主要原因为：随着肾功能的减

退，CKD患者出现高磷血症、体内活性维生素D的合成减少、血钙水

平降低等多种改变。上述因素刺激PTH分泌，PTH通过动员骨钙磷释

放，以维持血钙的平衡。但由于肾功能的进一步减退，钙磷代谢紊乱、

维生素D缺乏、甲状旁腺细胞对钙及维生素D的反馈不敏感及骨对

PTH的抵抗持续存在，刺激甲状旁腺持续分泌PTH，

促进甲状旁腺增生而出现SHPT。

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2．SHPT的治疗原则：

CKD患者需定期检测血清钙、磷、PTH等水平变化，以便早期诊断和

干预。SHPT初始治疗可使用活性维生素D及其类似物以及拟钙剂等

药物，进展至CKD

5D期患者如PTH明显升高且不能通过上述措施控制者，可以考虑进

行甲状旁腺手术切除治疗。

目前国际指南有关PTH靶目标范围推荐不尽相同。新的指南也指出，

目前没有研究证据支持预防性降磷治疗；早期应用含钙磷结合剂，虽

然可以降低血磷水平，但是可能导致患者出现正钙平衡，增加冠状动

脉和瓣膜钙化的风险。对于ESRD患者SHPT的治疗，指南肯定了拟

钙剂

(caleimimetic)的潜在获益，并推荐拟钙剂作为治疗SHPT的一线用药。

目前临床常用于治疗CKD患者SHPT的药物有：

磷结合剂、维生素D及其类似物、拟钙剂等。2017版KDIGO指南推

荐，对于CKD5D期需要降PTH治疗患者，建议使用拟钙剂、骨化三

醇或维生素D类似物，或联合拟钙剂和骨化三醇或维生素D类似物

治疗。这样的更新提示，我们在管理SHPT时，应充分重视钙、磷、

PTH的联动改变，综合考虑患者情况来选择理想的治疗方案。

二、拟钙剂在SHPT中的应用

(一)拟钙剂的作用机制和代谢特点

拟钙剂是一种作用于钙敏感受体(CaSR)的变构激动剂，通过结合至器

官组织中的CaSR，提高CaSR对钙离子的敏感性，从而激活CaSR产

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生相应的药理作用。

目前拟钙剂药物包括盐酸西那卡塞、Etelcalcetide和

Evocalcet。盐酸西那卡塞是目前唯一在中国上市的拟钙剂，于2020

年2月在中国上市，并被批准用于治疗“维持性透析患者的SHPT”。

盐酸西那卡塞可使透析患者的血清PTH、钙和磷水平下降，使增生的

甲状旁腺体积缩小例，减少患者甲状旁腺切除的需求，抑制血管钙化

和减轻钙化防御，最终对钙磷代谢紊乱引起的骨病、心力衰

竭、心血管死亡等并发症起到抑制或延缓的作用。

盐酸西那卡塞的代谢途径：

经细胞色素P450(CYP)3A4、CYP2D6、CYPIA2等多种酶代谢。主要经

肾脏排出(80％)，另约17％经粪便排出。

(二)拟钙剂在血透患者中的应用

1．拟钙剂可有效降低SHPT血液透析患者血清PTH水平：

2．拟钙剂有效抑制血液透析患者的异位钙化：

3．拟钙剂改善血液透析患者骨代谢水平：

(三)拟钙剂在腹透患者中的应用

现有证据表明拟钙剂对腹膜透析患者SHPT无论是短期还是长期应用

都有效，在控制血清钙的同时可改善患者的诸多终点事件的发生如死

亡、心血管事件、血管及瓣膜钙化和骨折等。

在维持性腹膜透析患者中，拟钙剂特别适用于经传统的磷结合剂及维

生素D类似物治疗效果不佳的高钙、高磷、高PTH患者。