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专业技术资格
评审申报表
姓名
单位
申报评审
专业（学科）化工
拟评审专业
技术资格高级工程师
填表时间：年月日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个人声明
本人申报石油化工系列化工专业（学科）
高级工程师资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及
所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日期：
填表说明
1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式二份）。
2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。
表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
姓名性别出生年月
参加身份证
工作年月号码
取得本行业（专业）准入资执业
格、时间及证书号码类别
工程师，2009年11
现专业技术资格及现任专业技术职务工程师
月，南京市职称工
取得时间、批准单位及聘任时间2009年11月
作领导小组办公室
现从事专业技术
化工专业，15年拟评审专业技术资格高级工程师
工作及年限
学校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月
（全椒高级中学高中三年高中1996年6月
学从
高
历中中南工业大学有色金属冶金三年大专1999年6月
学
情历
填中央电大工商管理二年本科2014年7月
况写
）
情惩荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门
南京市劳动模范2012年4月南京市人民政府
2009年度先进生产（工作）者2010年1月南京化建产
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