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医疗机构最新表格式护理文书书写规范

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。涉及体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本规定：

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的规定。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除本来的笔迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单

1、楣栏项目：涉及患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如碰到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当天开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当天手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，笔迹清楚。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当天填写“手术

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；

（一）体温曲线绘制

1、体温用蓝色笔绘制，“×”表达腋温，“●”表达口温，“⊙”表达肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表达，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”

（二）脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点“●”表达，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表达，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

（三）呼吸曲线的绘制

1、呼吸以黑点“●”表达，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑eq\o\ac(○,R)表达，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划eq\o\ac(○,R)，相邻的eq\o\ac(○,R)之间不连线。

（四）体温单底栏填写规定

1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

3、大便以次数为单位。“※”表达大便失禁，“☆”表达人工肛门，未解大便以“0”表达；灌肠以“E”表达，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表达，灌肠后排便1次以1/E表达，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表达,灌肠2次后排便4次以4/2E表达。

4、小便以次数为单位。失禁以“※”表达；留置尿管以“C”表达，如：“1500/C”表达留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当天记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当天记录尿量ml数，次日记录小便次数。

5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

7、体重以kg为单位。新入院患者当天须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当天日期栏内。

9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

体温单参考格式见附件1

二、医嘱单

1、医嘱须由本医疗机构具有独立执业资质的注册护士署名，执行时间采用24小时制。

2、执行医嘱时，严格执行核对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该