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义务教育有保障突出问题摸底排查情况表——控辍保学

主要负责人填报时间：年月

填报单位：（盖章）填报人：

签字：日

失学辍学原因

家庭住址（详是否其中

因

学校名称类别学生姓名性名细到镇、村及身份证号注册户籍原延缓入失踪失出国在入寺打工务在家病其他原残疾留守因身体

门牌号码）学籍因学联外人数农上学因因儿童儿童随迁原因不

残少年少年子女具备学

习条件

失学儿童少年

………………

辍学儿童少年

小计

填报说明：1、此表按“一校一表”、“一生一行”的模式由各学校（教学点）填报，“一校一表”由各镇（办）中心学校保存，以便核查。以镇（办）中心学校

为单位汇总上报。失学辍学另有原因的，可另附说明。

2、学校（教学点）填报时，在对应原因下填“1”，多种原因并存的，在主要原因下填“1”，失学辍学儿童少年属于残疾、留守、随迁子女及不具备学习条件

的，在所属类别下填“1”

3、各镇（办）中心学校汇总时只需在小计行各栏内填写人数。汇总表纸质件（签字盖章）请于6月27日前报基础教育股，电子版发至邮箱123456789@qq．Com。