危险化学品典型事故案例分析 - 四川省危险化学品协会.pptVIP

*;一、事故机理

二、事故分类和分级

三、事故原因分析

四、事故案例

五、事故控制;

生产平安事故

是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身平安和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。;普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险

随机性：时间、地点、形式、程度不确定

必然性：危险的客观、绝对存在

复杂性：事故的多因素、多系统关系

突变性：平衡原理

潜伏性：事故结果之前的变化过程

重复性：同类事故的不断发生

规律性：生产力水平和社会开展阶段;事故是意外事件

事故是一种过失行为

事故反映从业者〔作业及管理〕素质

事故有规律

事故可控制

事故可应用;⑴事故因果论：灾害、事故的发生，系一连串事件在一定时序下相继发生的结果。事故原因与结果之间，关系错综复杂，一般分为集中型、连锁型、复合型。其侧重点是研究事故的因果关系，特别是复合型事故后果。

⑵多米诺原理：应用多米诺原理来阐述伤亡事故发生的顺序。这个因果五因素的顺序是：A社会环境和管理；B人为失误〔或失误〕；C不平安行为和不平安状态；D意外事件；E伤亡〔后果〕。其侧重点即工作中心是防止人的不平安行为，消除物的不平安状态，以终止后续因素的发生。;

⑶管理失误论：事故的直接原因是人的不平安行为和物的不平安状态。但是，造成“人失误〞和“物故障〞的这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而又往往是发生事故的本质原因。其侧重点是研究;⑷扰动起源论：事故形成过程是一组自觉或不自觉的、指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而到达平安生产；

如果行为者行为不当或发生故障，那么对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程??一事件继发另一事件，最终导致“终了事件〞—事故和伤害。其侧重点是防止平衡产生扰动，采取措施使事件链中断，就可以制止事故进程，转危为安。;⑸能量转移论：“人受伤害的原因是只能是某种能量的转移〞，即能量逆流于人体造成伤害。在一定条件下某种形式的能量能否产生人员伤害事故，取决于能量的大小、接触能量的时间和频率，以及力的集中程度。其侧重点是设立屏障防护系统，预防能量转移于人。

⑹轨迹交叉论：人流与物流〔能流〕轨迹的交叉，在交叉点发生人身伤害事故。其侧重点是说明人为失误难以控制，但可控设备、物流不发生故障。;⑺系统理论：系统模型可反响人、机、环境之间的相互作用、反响和调整，并能指出促成事故的一系列事件。其侧重点是研究人们对事件的真实情况如何做出适当的响应，以防止事故的发生。

⑻综合原因论：事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。也就是说包括直接原因〔由物的不平安状态和人的不平安行为共同构成〕、间接原因〔管理上的失误、缺陷、失职等〕和根底原因〔社会经济、文化、教育、历史、法律以及民族习俗等社会因素〕。其侧重点是逆向追踪，寻觅事故发生的综合原因，追查管理责任和深刻的社会根源。;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;2、事故经过

;3、事故原因;3、事故原因;3、事故原因;3、事故原因;;6〕人手缺乏。正常生产时，1名内操负责管理和控制石脑油脱硫装置、2号芳烃装置和加氢裂化装置，每班12小时，其中工作时间达10.5小时。但在事故发生时，这名内操同时还负责加氢裂化装置开车的监督和管理工作，工作超负荷。

7〕工作人员过度疲劳。截至发生事故当日，白班内操已经连续29天、每天工作12小时，每天睡眠时间只有5～6小时，睡眠严重缺乏。夜班操作主管已经连续工作了33天，白班操作主管连续工作37天。另一名有经验，但不属于BP公司编制的操作人员〔以下简称“外操〞〕，也连续工作了31天。每天他们都得工作12小时，身体已极度疲劳。;8〕对操作人员的培训不到位。在对操作人员进行培训时，没有特别强调开车期间的危险性，培训内容不包括非正常工况的处理、物料平衡计算的重要性，以及如何防止塔内液位过高。在开车、停车、重新设置参数等特殊操作开始前，操作组没有讨论潜在危害因素的常规程序。炼油厂培训部门的员工人数从28个减少到了8个，模拟操作系统不能使用，工人无法对不正常工况的处理进行实际演练。

9〕没有制定有效的平安操作限值。按照美国职业平安与健康管理局〔OSHA〕的要求，公司应明文规定对压力、液位和流量等参数的限值，以及超过或低于这些限值可能产生的影响，并提出防止超过或低于这些限值时的措施。BP