病历书写规范 (4).ppt

麻醉术前访视记录：属于风险评估的记录，包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视记录：患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第63页,共84页，星期六，2024年，5月手术记录一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。麻醉记录：术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录第64页,共84页，星期六，2024年，5月病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。采取中医护理措施应当体现辨证施护。第65页,共84页，星期六，2024年，5月病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。术中大出血、生命体征明显异常并给予相应的药物或处置后好转，虽然术后平稳，最好应在术中或术后下病重（病危）通知。第66页,共84页，星期六，2024年，5月出院记录在患者出院前24小时内完成；因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成入院情况。应包括主诉、查体、有价值的辅助检查资料、有意义的既往史。诊治经过：入院诊断(上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断)、诊断依据、重要手术操作、治疗原则、重要的治疗措施及转归。出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依次列出打“？”号。第67页,共84页，星期六，2024年，5月出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等第68页,共84页，星期六，2024年，5月死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。第69页,共84页，星期六，2024年，5月死亡病例讨论记录患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。死亡病例讨论记录必须有主持人审签。内容要有逻辑性。第70页,共84页，星期六，2024年，5月涿鹿县中医院病历书写质控管理目标

一、总体目标环节病历优级≥85%，良级病历＜5%，劣级（不合格病例）为0。终末病历甲级率≥90%，乙级病历＜10%，丙级病历为0。住院病历3个工作日内归档率≥90%。第71页,共84页，星期六，2024年，5月涿鹿县中医院病历书写质控管理制度

病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制（二）环节质量控制病历环节质量控制是从源头上把好病历质量，是病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。1.科室各级医务人员要严格按照病历书写基本规范的要求书写，严格执行首诊负责制、三级医师查房负责制、危重病人抢救制度、疑难危重病历讨论制度、术前讨论等核心制度，在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、质控员、科主任检查合格后送达病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。2．科主任应重视病历质量管理工作，科室病历书写质控小组负责本科室所有病历的日常监控，及时发现问题并纠正。3．质控科定期或不定期检查各科室病历质量，发现病历存在缺陷及时督促整改，指导科室病历书写质控小组开展质量管理工作。第72页,共84页，星期六，2024年，5月涿鹿县中医院病历书写质控管理制度

（三）终末质量控制1．各科室病历书写质控小组每月自检本科全部出院病历，至少重点点评一份病历，对二、三级质控组织反馈及自查中存在问题，科室定期召开讨论会，制定整改措施，不断改进病案质量。2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。责任人在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交病案室质控员二次检查合格后方可归档，病案室每月10日前负责汇总终末病案质控情况报质控科。3．病案质量管理委员会委员每月抽查上月归档各科室病历，每月5日前将终末病案质控情况汇总到质控科。4.医院每