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临床药物所致眩晕治疗与鉴别要点

眩晕是神经科最常见的症状之一，大多数神经科医师的诊断思路是：首先排除中枢病变尤其急性脑血管疾病后，再对症处理周围前庭病变。

药源性眩晕(druginducedvertigo)是指一种常见药物不良反应，因药物直接或间接作用而引起的眩晕。其临床表现除有眩晕症状外，还可伴有头痛、恶心、呕吐及血压下降等症状。药源性眩晕可在不同程度上影响患者生活，特别是对于老人来说，严重时致跌倒和致残风险显著增加，需引起临床重视。

分类

按照药物副作用的时间和眩晕发生速度，可将药源性眩晕分为：急性药源性眩晕和慢性药源性眩晕。

按照药物作用部位，可将分为中枢性药源性眩晕和周围性药源性眩晕。

表1.?中枢性和周围性药源性眩晕

表2.药源性眩晕常见的药物

诊断与鉴别诊断

周围性药源性眩晕

1.有耳毒药物史及Dandy综合征。（Dandy综合征是一种因双侧前庭功能丧失而引发的病症，最早由Dandy进行相关描述）

2.潜伏一定时间后出现头晕、不稳感，平衡失调，少数重者有眩晕、恶心、呕吐，但眩晕无反复发作，可伴耳鸣及听力下降。

3.根据病史以及前庭功能检查，前庭双温反应减弱或丧失等表现，一般不难诊断和鉴别诊断。

中枢性药源性眩晕

诊断

由于缺乏特异性临床表现和辅助检查，中枢性药源性眩晕的诊断存在一定的挑战。

主要根据既往史、用药史、临床表现以及辅助检查进行综合分析，排除其他器质性疾病。对于无明显诱因的眩晕，应详细询问患者的用药史，包括非处方用药。

在中枢性药源性眩晕中，眩晕与用药有明确的因果关系。若在用药过程中或用药后出现新的眩晕或原有眩晕发生改变，如频率增加、性质改变、程度加剧，而停用相关药物后眩晕消失或性质、程度恢复如前，结合头颅MRI、脑电图排除其他引起眩晕的疾病，即可诊断为药源性眩晕。

鉴别诊断?

中枢性药源性眩晕应和周围性药源性眩晕以及其他中枢性眩晕相鉴别。

(1)周围性药源性眩晕：多合并听神经损害，如耳鸣、听力下降等，可结合有无耳毒性物使用史，监测血药浓度、听力及前庭功能改变等协助判断。

(2)器质性病变、中枢前庭病变导致的出血性或缺血性病变、占位、炎症以及脱髓鞘改变等所致的眩晕：持续时间较长，停药后眩晕仍然存在，甚至加重。颅脑MRI、血管评估以及脑电图、腰穿等辅助检查可提供鉴别诊断依据。

预防与治疗

周围性药源性眩晕

由于药物性耳中毒治疗的难度大，特别是听力损失、耳鸣症状难以治愈。平衡障碍主要依靠的是机体本身的代偿，眩晕和平衡失调大部分可以消失，但部分患者会失代偿或代偿不全。中毒引起的前庭损伤大部分不可逆，因此以预防为主，在应用相关药物的时候严格把握适应症，做好用药过程中的监测。

对因治疗：一旦发现药物中毒，若治疗原发病病情许可，应及时停药，改用无耳毒性的药物治疗。部分患者药物中毒时先出现耳蜗症状，后出现眩晕，若已有耳蜗症状也应立即停药。在停药同时应给予药物积极治疗包括营养神经、改善内耳循环等，同时高压氧治疗和前庭康复治疗也是重要的治疗手段。

对症治疗：眩晕症状严重者可选用盐酸异丙嗪口服或肌肉注射，地西泮口服或肌肉注射。呕吐较重者可选用甲氧氯普胺或阿托品皮下注射等。

中枢性药源性眩晕

中枢性药源性眩晕常见于药物的不合理使用，也可见于部分常规使用药物的患者，为预防中枢性药源性眩晕，临床医师应尽可能做到以下内容。

临床用药要有明确的指征，如病情需要联合用药同样要有明确的指征。用药前询患者患有的其他疾病、所用药物能否影响这些疾病的治疗预后。

临床选药治疗时，应充分考虑患者病史、有无危险因素，注意药物相互作用，副作明显的药物避免联合用药。对于已有眩晕病史的患者以及幼儿、老年人等特殊患者，应尽可能不用或少用易诱发眩晕的药物。

掌握合理用药剂量，切忌盲目过量给药，也不应突然撤药。如对于长期使用抗精神病药物的患者，停药原则是逐渐减药至最小有效维持量，不可突然停药。必要时撤药过程中可监测血药浓度。

指导患者合理用药，向患者或其家属解释所用药品的作用、服用用法、注意事项及可能出现的不良反应，尽可能减少患者自行盲目用药。若遇到严重不良反应，应及时向医师报告。

中枢性药源性眩晕的发生机制复杂，尚未完全明确。如有发生应采取个体化治疗措施。对于怀疑为药源性眩晕的患者，应首先暂停药物，加强护理防跌倒，避免不良事件的发生。

对于严重眩晕伴有恶心呕吐的患者，可给予适当止晕、止吐对症处理，必要时给予补液、纠正电解质紊乱等，保持正确姿势和体位，避免误吸。

对于减药或停药后眩晕无明显改善、平衡功能受累的患者，应尽早明确是否存在其他因素，并行积极的康复治疗。