内科学 肺血栓栓塞症课件.ppt

内科学肺血栓栓塞症鉴别诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病原发性肺动脉高压主动脉夹层其它原因所致的胸腔积液其它原因所致的昏厥其它原因所致的休克内科学肺血栓栓塞症

PTE的临床分型

内科学肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症

大面积PTE非大面积PTE次大面积PTE亚型

内科学肺血栓栓塞症大面积PTE休克和低血压为主要表现体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础血压下降≧40mmHg,持续15分钟以上。内科学肺血栓栓塞症非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE

内科学肺血栓栓塞症次大面积PTE亚型

无休克和低血压临床出现右心功能不全超声心动图表现有右心室运动功能减弱内科学肺血栓栓塞症慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：临床表现：慢性进展的肺动脉高压后期出现右心衰竭影像学检查慢性栓塞征象：多部位肺动脉阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块等；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞20mmHg，活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声心动图检查提示右心室增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。

内科学肺血栓栓塞症治疗方案及原则

内科学肺血栓栓塞症一般处理

进行严密监护，如监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。内科学肺血栓栓塞症呼吸循环支持治疗采用经鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺对于液体负荷疗法需持谨慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。

内科学肺血栓栓塞症溶栓治疗

内科学肺血栓栓塞症溶栓适用症大面积PTE对于次大面积PTE，有争异，若无禁忌证可考虑溶栓非大面积PTE：即血压正常和右心室运动功能均正常者的病例，不推荐溶栓。内科学肺血栓栓塞症

禁忌证内科学肺血栓栓塞症对循环的影响肺动脉高压急性肺源性心脏病左心室心排下降功能体循环低血压或休克冠脉供血下降诱发心绞痛

内科学肺血栓栓塞症呼吸功能不全低氧血症代偿性过度通气（低碳酸血症）相对性低通气内科学肺血栓栓塞症慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。

内科学肺血栓栓塞症临床表现

内科学肺血栓栓塞症

症状呼吸困难及气促，活动后明显（80-90%）胸痛胸膜炎性胸痛40-70%）心绞痛样疼痛（4-12%）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%）咳嗽、心悸内科学肺血栓栓塞症肺梗死三联症同时出现呼吸困难、胸痛、咯血不足30%

内科学肺血栓栓塞症体征

呼吸系统体征循环系统体征其它：发热，多为低热，少数达38℃以上内科学肺血栓栓塞症呼吸系统体征呼吸急促，发绀肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。

内科学肺血栓栓塞症循环系统体征

心动过速血压变化，严重时血压下降甚至休克。颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。内科学肺血栓栓塞症DVT的症状与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT,其主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重需注意约半数以上患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别。

内科学肺血栓栓塞症双侧下肢的周经测量大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义内科学肺血栓栓塞症诊断程序三步骤

疑诊确诊求因内科学肺血栓栓塞症疑诊PTE出现症状、体征者进行如下检查血浆D-二聚体动脉血气分析心电图X线胸片超声心动图下肢深静脉超声内科学肺血栓栓塞症血浆D-二聚体若小于500ug,（99.9%）除外急性PET

增高不能诊断急性PET内科学肺血栓栓塞症动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大内科学肺血栓栓塞症

心电图

最常见的改变为窦速可出现V1~V4的T波倒置ST段异常SⅠQⅢTⅢ完全性或不完全性右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位内科学肺血栓栓塞症X线胸片肺