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药店医保退费管理办法

一、目的

为规范本药店医保退费工作流程，保障医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，依据国家相关医保政策法规以及本药店实际运营情况，特制定本管理办法。

二、适用范围

本办法适用于本药店内所有涉及医保支付的商品销售及服务产生退费情况的处理。

三、职责分工

（一）收银人员

1.负责受理参保顾客提出的退费申请，初步核实退费相关信息，包括购买时间、商品情况、收费凭证等。

2.及时将符合受理条件的退费申请提交给店长或医保专员进行进一步审核处理，并做好相应登记工作。

（二）店长

1.对收银人员提交的医保退费申请进行全面审核，确认退费申请是否符合医保政策以及本药店内部规定要求。

2.对于情况较为复杂或金额较大的退费申请，协同医保专员一同分析判断，并给出处理意见。

3.跟进退费后续流程，确保退费款项准确、及时地退还给参保顾客，同时向药店管理层汇报退费工作情况。

（三）医保专员

1.熟悉掌握国家及地方最新医保退费政策法规，为店内医保退费工作提供专业指导。

2.协助店长对各类医保退费申请进行审核，重点审核退费事项与医保规定的契合度，防止违规退费行为发生。

3.负责与医保经办机构进行沟通协调，及时处理在医保系统中涉及的退费操作相关事宜，如提交退费申请、查询退费进度等。

4.定期整理分析医保退费数据，总结常见问题及处理经验，向药店内部员工进行培训和传达，以不断优化退费管理工作。

（四）财务人员

1.根据店长及医保专员审核通过的退费申请，核对相关财务账目，确保退费金额准确无误，且符合财务规范要求。

2.负责实际执行退费款项的支付操作，按照规定的支付渠道（如原路退回至参保顾客医保账户、银行卡等），将款项及时退还，并做好财务记录，便于后续查账和审计。

四、退费类型及处理原则

（一）正常退费

1.未取药（商品）的退费

参保顾客在缴费后，尚未取走所购药品（商品），且在药店规定的合理时间内（一般建议不超过[X]个工作日）提出退费申请的，经收银人员核实缴费记录、库存情况等无误后，可按正常流程办理退费。退费款项原则上应原路退回至参保顾客支付时的医保账户或其他相应支付渠道。

2.质量问题导致的退费

如所购药品（商品）存在质量缺陷（如包装破损、过期、变质等），经药店质量管理人员确认后，无论购买时间长短，均应及时为参保顾客办理退费手续。处理方式参照未取药退费的款项退回渠道操作，同时要对出现质量问题的药品（商品）做好记录、隔离及后续的处理工作，按照药品质量管理相关要求进行上报或销毁等。

（二）特殊情况退费

1.医保政策调整导致的退费

因国家或地方医保政策发生变更，致使参保顾客已缴费但不符合新政策规定的费用项目，药店应在接到相关通知后，主动排查涉及的顾客情况，并及时联系顾客办理退费事宜。此类退费需详细记录政策依据及调整前后的情况说明，由医保专员负责与医保经办机构沟通协调，确保退费工作顺利进行，退费款项按要求退至参保顾客相应账户。

2.系统故障等客观原因导致的退费

若因药店医保结算系统出现故障、网络问题等客观因素，造成参保顾客缴费错误或重复缴费等情况，经技术部门核实确认故障情况及影响范围后，尽快为顾客办理退费。店长需将系统故障情况详细记录并上报，医保专员跟进在医保系统端的处理，财务人员核对账目准确退款，以保障顾客权益和医保数据的准确性。

五、退费流程

（一）申请受理

1.参保顾客向药店收银人员提出医保退费申请，说明退费原因，并提供相应的购买凭证（如医保结算小票、发票等）。

2.收银人员接到申请后，立即对顾客提供的凭证及相关信息进行初步核对，包括顾客身份信息、购买时间、商品名称及金额等，确认无误后填写《医保退费申请表》（表格内容应涵盖顾客基本信息、退费商品/服务详情、退费原因、原缴费金额、申请时间等），并将申请表及相关凭证一并提交给店长。

（二）审核环节

1.店长收到《医保退费申请表》后，在[X]个工作日内完成对申请事项的全面审核。审核过程中如发现信息不完整或存在疑问的，应及时与顾客沟通核实；对于需要进一步确认是否符合医保政策的情况，与医保专员共同商讨研究。

2.医保专员依据医保政策法规对退费申请进行专业性审核，重点关注退费事项的合规性，确保每一笔退费都符合相关要求。审核通过后，在《医保退费申请表》上签署意见，并由店长签字确认，然后将申请表转交给财务人员。

（三）财务核对与退款

1.财务人员收到经审核通过的《医保退费申请表》后，根据申请表内容及药店财务账目记录，对退费金额进行再次核对，确保金额准确无误，同时检查退费支付渠道等信息是否准确。

2.在完成财务核对后的[X]个工作日内，按照规定的支付渠道执行退费操作，将款项退还给参保顾客。退款完成后，在申请表上注明退款时间、退款方式及退款金额等信息，并将申请表存档保管，