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住院病人心理健康记录管理制度

第一章总则

为保障住院病人的心理健康，提高医疗服务质量，促进病人康复，制定本制度。心理健康记录是记录病人心理状态、治疗经过及恢复情况的重要文件，能够为临床决策提供依据，帮助医疗人员更好地理解病人的需求。

第二章适用范围

本制度适用于医院所有住院病人心理健康记录的管理，包括心理评估、治疗记录、随访记录等。所有相关医疗人员，包括医生、护士、心理咨询师等均需遵循本制度。

第三章法规依据

本制度依据《中华人民共和国心理健康法》、《医疗机构管理条例》及相关医疗行业标准制定，确保符合国家法律法规与医院内部规范。

第四章管理规范

心理健康记录管理的核心任务包括：记录、保存、使用和销毁心理健康信息。所有记录应真实、准确、及时，确保信息的完整性与安全性。心理健康记录的管理应遵循以下原则：

1.隐私保护原则

保护病人的个人隐私，除法律规定和必要的医疗需要外，未经过病人同意不得擅自泄露病人信息。所有工作人员需签署保密协议，确保对病人信息的保密义务。

2.信息准确性原则

所有心理健康记录必须基于客观事实，避免主观臆断。医疗人员在记录时应详细描述病人的心理状态、治疗方案及效果，确保信息的可靠性。

3.及时性原则

心理健康记录应在病人接受治疗或评估后的24小时内完成，确保记录的时效性，便于后续的治疗方案调整。

第五章记录流程

心理健康记录的具体操作流程如下：

1.心理评估记录

在病人入院后，由心理咨询师进行初步心理评估，记录病人的心理状况、病史、家族史及相关心理测试结果。评估应在入院后48小时内完成，并提交至医疗记录中心。

2.治疗记录

医生在制定治疗方案后，需详细记录每次治疗的内容、病人的反应及治疗效果。治疗记录应在每次治疗后24小时内完成，确保信息的准确传递。

3.随访记录

对于长期住院的病人，需定期进行心理随访。随访记录应反映病人心理状态的变化、治疗效果及后续建议，随访应在每次访视后48小时内记录。

第六章记录保存

心理健康记录应由专人负责保管，保存期限为病人出院后10年。保存方式包括：

1.纸质记录

所有纸质记录需存放在专用档案柜中，柜内需设置防火、防潮、防盗设施。档案柜的钥匙应由专人保管，定期检查档案的完整性。

2.电子记录

所有电子记录应存储在医院信息管理系统中，确保数据的安全性与完整性。定期备份数据，防止信息丢失。访问电子记录需经授权，确保信息的使用合规。

第七章使用与共享

心理健康记录的使用仅限于医疗人员在病人治疗过程中的必要使用。信息共享应遵循以下规定：

1.内部共享

医疗团队成员可根据岗位需求访问病人的心理健康记录，使用时需记录访问日志，并确保信息未被泄露。

2.外部共享

如需将病人心理健康记录提供给外部机构，需征得病人书面同意，并在医院伦理委员会的批准下进行。共享记录时需对敏感信息进行脱敏处理。

第八章销毁流程

心理健康记录的销毁需遵循以下程序：

1.销毁申请

记录保存期限满后，相关部门可提交销毁申请，说明销毁原因及记录内容。申请需经医院管理层审核批准。

2.安全销毁

批准后，纸质记录应采用碎纸机等方式销毁，确保信息无法恢复。电子记录需在信息管理系统中进行彻底删除，确保数据安全。

第九章监督机制

为确保本制度的有效实施，建立相应的监督机制：

1.定期检查

医院管理层应定期对心理健康记录的管理情况进行检查，确保制度的落实，发现问题及时整改。

2.反馈机制

医疗人员可通过定期会议或反馈表的方式，提出对心理健康记录管理的意见和建议，促进制度的持续改进。

第十章附则

本制度由医院心理健康管理委员会解释，自发布之日起实施。制度的修订需经过医院管理层审核，确保制度的适用性和有效性。

本制度旨在通过科学的管理规范，提升住院病人的心理健康服务水平，为病人的康复提供有力支持。通过明确的责任分工、操作流程和监督机制，确保心理健康记录的真实性、安全性与有效性，为医院整体医疗质量的提升作出贡献。