糖皮质激素肺部疾病课件.ppt

糖皮质激素肺部疾病糖皮质激素肺部疾病糖皮质激素肺部疾病糖皮质激素肺部疾病*******糖皮质激素肺部疾病糖皮质激素在肺部疾病的合理使用糖皮质激素肺部疾病激素---COPDGOLD指出，稳定期加用吸入糖皮质激素规则治疗对于FEV150％预计值（Ⅲ、Ⅳ期）和反复加重患者的对症治疗是恰当的。急性加重住院病人应采用口服或静脉应用激素作为附加治疗。推荐级别都是A级。确切剂量不清楚，但口服强的松30～40mg/d×7～10d是有效和安全的，延长治疗并不提高疗效，而增加副作用发生的危险性。已有并发肺曲霉病的报道。糖皮质激素肺部疾病激素---肺结核病传统观点：粟粒性肺结核和结核性浆膜炎是应用GC的指征．目前倾向性意见：粟粒性肺结核，结核性脑膜炎和心包炎胸膜炎应用GC不能认为是正确的，支气管结核亦非指征．粟粒性肺结核合并呼吸衰竭是指征，但证据有限．如果存在肾上腺皮质功能不全则应用GC指征更明确．在AIDS合并结核病应用GC-Meta分析表明胸液吸收快，复发率稍高（p=ns),而Kopasi肉瘤发生率显著增加．总体上不推荐．糖皮质激素肺部疾病激素---支气管扩张症3个对照试验提示：IGC组较对照组痰量减少18%，6周后PEFR,FEV1.0和咳嗽减少（处于统计学边缘水平）,IGC8周后痰中白细胞和前炎症因子减少，可能有助于避免进一步的气道损伤．86例稳定期的队列研究显示，IGC组痰量显著减少，但恶化频率、肺功能和痰脓性状没有改变．PA感染者痰量减少和恶化频率减少较对照组似乎更明显些．糖皮质激素肺部疾病激素---过敏性支气管肺曲霉病最基本的治疗。急性期推荐应用泼尼松0.5mg/kg?d，2周后改为隔日给药，疗程3个月。根据症状、X线改变和总IgE水平减量，总IgE降低35％以上。1年内密切随访，若血清总IgE升高或胸片浸润，即使无症状，也需按急性期方案予以再治疗。急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60mg/天，疗程亦可视病情适当延长.慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期患者需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。联合伊曲康唑（口服溶液200mgqd，疗程≥16W），后者可减少曲霉所致炎症反应，加速肺功能和症状改善，并减少激素用量。吸入用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。糖皮质激素肺部疾病肺炎糖皮质激素肺部疾病肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤 维化期弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。重症肺炎的病理要点糖皮质激素肺部疾病低氧血症机制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的最主要原因低通气：肺炎时少见，除非有基础疾病COPD弥散障碍：重要原因之一，特别是间质性肺炎(如PCP)分流：取决于肺炎严重程度，可高达心输出量的8%～32%糖皮质激素肺部疾病肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制

丧失低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：NO产生多机制作用糖皮质激素肺部疾病肺炎的炎症免疫反应Ⅰ期：前炎症期(即SIRS)过度炎症反应和前炎症介质激活（TNF-α,IL-1β,IL-8,IL-6,生长因子，粘附分子等）LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶；TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-6等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑临床相应表现抗炎物质也开始释放糖皮质激素肺部疾病Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS) 主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体；拮抗物(IL-1ra)、IL-10、IL-4、IL-12 变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于非生存者糖皮质激素肺部疾病关键问题SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法糖皮质激素肺部疾病免疫调节治疗过度免疫反应（excessiveim