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病历管理制度

第一章总则

为加强病历的规范管理，保障病历信息的安全和有效利用，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国医疗卫生法》《病历书写规范（GB/T15814-2011）》及相关法律法规，特制定本制度。病历是记录患者就医过程、诊断和治疗方案的重要文件，是患者健康管理的重要依据。

第二章制度目标

1.确保病历信息的完整性、准确性和及时性。

2.规范病历的书写、审核、存档和保管流程，保障患者隐私。

3.提高医务人员的病历书写能力和意识，确保医疗质量的持续改进。

4.保障病历资料的安全与有效利用，支持医疗科研和质量管理。

第三章适用范围

本制度适用于本医院所有医务人员及相关管理人员，涵盖所有患者的门诊、住院病历、手术记录及其他相关医疗文书。

第四章病历管理规范

第1节病历书写

1.书写要求

-病历应使用标准化的病历模板，书写内容应清晰、字迹工整。

-病历内容应真实、完整，及时记录患者的主诉、病史、体检结果、诊断及治疗方案。

2.病历分类

-门诊病历：包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、相关检查结果及治疗方案。

-住院病历：包括入院记录、病程记录、出院记录及相关检查和治疗记录。

-手术记录：包括手术指征、手术过程、术后处理及并发症观察。

第2节病历审核与签字

1.审核流程

-每份病历需由主治医师、住院医师或门诊医师进行审核。

-审核后，医务人员需在病历上签字并注明审核日期。

2.电子病历的审核

-对于电子病历，需在系统中进行审核并确认，确保信息的准确无误。

第3节病历存档与保管

1.存档要求

-病历应按照科室、患者姓名、就诊日期等进行分类存档，确保查阅方便。

-纸质病历应存放在专门的档案室，电子病历应保存在医院信息系统中。

2.保管措施

-纸质病历需采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历安全。

-电子病历系统应定期进行备份和安全检查，防止数据丢失和泄露。

第五章病历查阅与使用

第1节查阅流程

1.内部查阅

-医务人员查阅病历需填写查阅申请表，并经科室负责人批准。

-查阅后应及时归还，确保病历的完整性。

2.外部查阅

-外单位人员或患者本人需填写申请表，并提供相关证明文件，经医院审核批准后方可查阅。

-查阅病历时应遵守医院的保密制度，严禁泄露患者隐私。

第2节病历的使用

1.科研使用

-进行科研活动需经过伦理委员会审批，确保患者信息匿名化处理，保护患者隐私。

-研究成果需在医院内部进行汇报，未经授权不得对外发布。

2.法律使用

-病历作为法律依据时，需由医院法务部门进行审核，确保合法合规。

第六章病历的转递与调动

1.病历转递

-病历转递需填写转递单，确保转递信息的准确性，并由双方签字确认。

-转递病历应通过机要途径，禁止个人携带。

2.病历调动

-医务人员调动时，其管理的病历需随人转递，确保信息的连续性。

-调动前需提前通知接收科室，确保信息的及时交接。

第七章监督与评估机制

1.监督机制

-医院质量管理部门定期对病历书写、存档及查阅进行检查，确保制度的实施。

-对于未按规定执行的医务人员，视情节给予相应的处罚。

2.评估机制

-每年开展病历管理评估工作，收集医务人员和患者的反馈意见，持续改进病历管理制度。

-评估结果应形成书面报告，向医院领导汇报，并制定相应的改进措施。

第八章附则

1.解释权

-本制度由医院管理委员会负责解释。

2.生效日期

-本制度自发布之日起实施，若与相关法律法规有冲突，按法律法规执行。

3.修订流程

-本制度应根据医院实际情况和法律法规的变化进行定期修订，修订建议需通过科室反馈机制收集。

通过以上详细制度的制定与实施，可以有效规范病历管理，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，为医院的发展奠定坚实基础。