XX第X医科大学申请学费减免研究生户籍所在地政府家庭经济困难认定表（2024年）.docx

第

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XX第X医科大学

申请学费减免研究生户籍所在地政府家庭经济困难认定表

学生本

人的基本情况

姓名

性别

民族

班级

学院

学号

政治面貌

联系

电话

身份证号码

入学前

户口

城镇（）

农村（）

月人均收入

元

本人孤残情况

是（）

否（）

单亲

是（）

否（）

烈士或优抚对象

家庭详细住址：

家庭组成

成员

姓名

年龄

与本人关系

职业

联系电话

其它

家长简要说明家庭经济困难情况

家长签名及有效联系电话：

年月日

社区居委会（村委会）家庭

困难证明内容

负责人签名及办公电话：

盖章：

年月日?

街道办事处（乡、镇政府）家庭困难证明内容

负责人签名及办公电话：

盖章：

年月日?

郑重提示：该表所填信息务必真实，如发现不属实内容，将取消申请人的学费减免、困难补助、奖学金参评资格。