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护理不良事件经典案例
目录
1.护理不良事件概述........................................3
1.1定义与分类...........................................4
1.2危害与后果...........................................5
1.3预防和应对措施.......................................5
2.案例分类与分析..........................................7
2.1药物相关不良事件.....................................9
2.1.1用药错误........................................10
2.1.2药物过敏反应....................................11
2.1.3药物相互作用与副作用............................12
2.2手术相关不良事件....................................14
2.2.1手术差错........................................15
2.2.2术后并发症......................................16
2.2.3感染控制不当....................................17
2.3设备与技术相关不良事件..............................19
2.3.1医疗器械故障....................................20
2.3.2医疗设备操作错误................................21
2.3.3信息化系统错误..................................22
2.4患者安全实践不充分..................................23
2.4.1安全文化缺失....................................25
2.4.2护理人员培训不足................................26
2.4.3沟通失误........................................27
2.5环境与管理因素影响..................................29
2.5.1工作环境压力....................................30
2.5.2护理团队管理问题................................31
2.5.3监控与沟通机制缺失..............................32
3.案例实证分析...........................................33
3.1案例描述............................................34
3.1.1基本情况........................................35
3.1.2事件经过........................................36
3.1.3后果评估........................................36
3.2原因分析............................................38
3.2.1个人行为分析....................................39
3.2.2系统与组织因素..................................40
3.2.3环境因素........................................41
3.3改进措施与预防策略..................................42
3.3.1针对个人行为改善................................42
3.3.2加强系统与组织建设.....
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