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危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记

录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录

和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对

如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记录的书

写要点归纳、总结如下：

缺陷分析：

1.危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时，根据

病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施.而

医生先进行查体后才开医嘱,这就造成了护理记录时间早于医生下医

嘱的时间.

2.首次危重护理记录内容记录不完整①护士忙于执行医嘱、实施抢

救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班,只有1名护士在岗。②护士

只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情

变化的询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析,故转抄

医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力

欠缺，导致采集病史不完整。

3.危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征①观察病情不仔

细，简单地描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容

千篇一律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水

账式的记录。即使观察到了病情变化,也因专科理论不熟练，无法表

达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规

则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。

4.主观判断多于客观记录①对高热病人采取药物或物理降温后，不

测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病情平稳”

的描述。

5。抢救过程记录与医生的病历记录不相符在抢救危重病人时,护

士只注重实施治疗和护理措施,特别是在抢救时间比较长时只记录开

始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白

无力,不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益.

年轻护士表现最为突出。

6。危重护理记录与护理计划不相符在制订危重护理计划时，护士

大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计

划，造成护理记录与护理计划严重脱节,失去了护理计划的意义。如：

护理计划的病室温度控制在18℃～20℃,湿度50%～60％。一般的

医院都达不到这个标准.又如：高热病人“口腔护理每日2次次。但在

没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。

7.采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减压”，不

记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及

时记录尿量情况。

8.缺乏病情的总结评价记录按照危重护理记录的规定，在接班后

和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略

了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录得不完整。

9.缺乏对合并症的观察记录如：重症肺炎,只注重肺炎本身的症状

观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医生及早提供诊治心力

衰竭的依据。

对策：

1、加强专科理论知识的学习①要求护士熟记本科室常见疾病的临床

表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问

护士,了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论

知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规.

2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记

录①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医

生沟通,把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一

致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内

容容，，防止漏防止漏记记项目项目。。如“口腔如“口腔、、皮肤皮肤护理护理等等。③发现病情变化，立

即通知医生，及时采取治疗护理措施。

3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力.

4、护士应掌握正确采集病史的方法。

护理记录的一般要求：

⑴严格按有关规定书写。⑵签名和审签.

①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时

要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、

操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情,均要进行记录并签

名；交班前要总结记录病人病情并签名；每24小时进行1