特种设备事故调查处理课件.ppt

特种设备事故调查处理

（一）;第一部分：事故调查工作要求;2009年1月14日，国务院第46次常务会议通过了“国务院关于修改《特种设备安全监察条例》的决定”，并以第549号国务院令发布，于2009年5月1日施行。

增加高耗能特种设备节能监管的要求

增加特种设备事故调查处理制度要求;对设计、制造、安装、使用、修理、改造、检验

七个环节的安全监察制度;总局以115号令公布了《特种设备事故报告和调查处理规定》。

《规定》是关于报告和事故调查处理工作的重要规章，是《条例》关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化。

对特种设备事故定义和范围进行了界定

对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定;总局第135号公告批准发布了《特种设备事故调查处理导则》。

《导则》进一步对特种设备事故的定义，对事故调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化，是事故调查处理的行政规范性文件。

《导则》既有程序的规定，又有管理的内容，既有工作的要求，也有方法的要求。;《生产安全事故报告

和调查处理条例》

国务院493号令;需要说明有二：

一是493号令与549号令是共用关系，特殊法有规定的，按照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。

二是关于事故调查处理的三部文件中，

《条例》侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法律责任要求；

《规定》侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容、批复结案等程序。

《导则》侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。;;第一部分：事故调查工作要求;一、事故致因理论简介;（一）以人为要素——事故频发理论

1919年格林伍德和伍兹提出，到1936年形成理论。

观点：事故频发者的存在是工业事故发生的主要原因

重点：分析什么样人员最容易发生事故

预防：减少事故频发者

;;

事故直接原因：人的不安全行为或者物的不安全状态。

预防措施：移去骨牌（事故）链中的一块，连锁被破坏，就会中止事故。

贡献：首次明确提出人的不???全行为或者物的不安全状态这个最重要、最基本的问题。;2、二战后，博德用现代安全观点解释因果理论提出安全管理是事故连锁链条中的最重要的因素。

博德认为：完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理，才能预防事故的发生。而安全管理中的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，它是安全管理的核心。

贡献：把安全管理作为事故的重要要素。;3、亚当斯进一步完善了因果理论，提出基于管理失误的事故理论，涉及了管理体制。

;观点：对现场失误和管理失误的背后原因进行分析，认为不安全行为和不安全状态等现场失误，是由于企业领导者和管理者的管理失误造成，而管理失误涉及企业管理系统问题，管理体制问题。

贡献：安全管理不是单纯的管理，包括了管理体制。;4、北川彻三认为事故的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，企业外部的政治、经济、文化、科技等社会因素，对企业安全生产有着重要的影响。

他的贡献：更加全面地表述了事故相关因素。

;他认为事故的间接原因主要为：技术原因、教育原因、身体原因、精神原因。

他把事故的基本原因归结为三个方面：

管理原因（企业领导重视程度、作业标准完善程度、作业人员安排和积极性）；

教育原因（安全教育程度）；

社会原因（社会安全观念、工业发展阶段、安全法规或安全监管、监管机构）。

;（三）能量意外释放理论

观点：事故是一种不正常或者不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。

由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使行进中的活动中止而发生事故。所谓能量，包括机械能、热能、电能、化学能等。

预防：通过对控制能量或控制能量达及人体媒介的能量载体的控制，预防事故。

;（四）系统安全理论

观点：

（1）重视通过改进物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性。

（2）没有任何一种事物是绝对安全的。

（3）不可能根除一切危险源。只能减少来自现有危险源的危险性，减少总的危险性，而不是只彻底去消除几处选定的风险。

（4）新危险源不断出现，目标是控制危险源，减低事故发生的概率，即使发生事故也把伤亡和损失控制在较轻的程度。;控制原则：

（1）安全技术对策：解决物的不安全状态-提高本质安全（本体、自控、安全装置等）

（2）安全教育：解决人的认知—那里存在危险—事故—可能性、严重性如何—面对危险如何做

（3）安全管理：解决人的行为控制—安全措施是要求必须怎么做。

;（五）事故致因理论与实践

上述介绍的五种事故致因理论，集中反映了人们在生产实践中对事故规律的认识过程，从以人为要素的孤立的认识，延伸到人的不安全行为和物的不