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三都县医疗集团总院病历质控细则
住院病历内涵质量检查评分表使用说明
1.此根据《国家病案管理质量控制重点指标》《核心制度要点》《病历书写规范》《住院病案首页填写规范(2016)》《抗菌药物临床应用分级管理目录》等文件，
参考贵州省住院病历内涵质量检查表制定。
2.此表采用百分制扣分。甲级病历大于90分，80分＜乙级病历≤90分，丙级病历≤80分。
3.单项否决为10分，共19项，存在1项单项否决的直接判为乙级病历，存在2项及以上的单项否决的直接判为丙级病历。
4.对于病历中严重不符合规范，而本评分表未涉及的，可说明理由酌情扣分并填在备注中
项目与检查要求扣分项扣分分值
无CT/MRI相关医嘱2分
CT/MRI
CT/MRI相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记
检查记录无报告单2分
录
未在病程中及时记录相关检查结果并记录5分
无病理报告单2分
病理报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有
重大检查记病理检
录符合情况查记录相应记录未在病程中及时记录取材情况和病理结果或未在手
术记录中记录术中冰冻病理结果5分
无细菌培养检查医嘱2分
细菌培细菌培养检查相关医嘱、报告单完整、培养结果及分析在病程记录中有
养检查相应记录无报告单2分
记录
未在病程中及时记录培养结果及分析5分
抗菌药详见“抗菌药
物使用抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录物使用”评价
记录符标准
合情况
恶性肿
无化学治疗医嘱2分
瘤化学
国家治疗记恶性肿瘤化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录
病案
录符合无化疗小结及治疗后病程记录5分
管理
情况
质量
控制
质量恶性肿
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