儿童感觉统合能力发展评定量表2.doc

星之路自闭症儿童康复中心

PAGE

第PAGE3页，共2页

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名性别年龄出生日期检查日期

亲爱的家长：

为了制订有针对性的训练计划，提高感觉统合训练的效果，我们需要详细了解孩子的感觉统合发展情况。为此我们采用下列问题，请您根据孩子最近半年的表现，认真回想，客观填写。

说明：1、根据儿童的情况，在“从不这样【5】”、“很少这样【4】”、“有时候【3】”、“常常如此【2】”、“总是如此【1】”各项上划圆圈。2、本表共两页，请完整填写。

（一）

从不这样

很少这样

有时候

常常如此

总是如此

1

特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

5

4

3

2

1

2

喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

5

4

3

2

1

3

虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。

5

4

3

2

1

4

行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5

4

3

2

1

5

手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

5

4

3

2

1

6

俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。

5

4

3

2

1

7

爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5

4

3

2

1

8

不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5

4

3

2

1

9

喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5

4

3

2

1

10

经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

5

4

3

2

1

11

表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。

5

4

3

2

1

12

分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

5

4

3

2

1

13

对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

5

4

3

2

1

14

组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5

4

3

2

1

（二）

15

对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

5

4

3

2

1

16

害怕到新场合，常常不久就要求离开。

5

4

3

2

1

17

偏食、挑食，不吃青菜或软皮。

5

4

3

2

1

18

害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

5

4

3

2

1

19

容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

5

4

3

2

1

20

看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

5

4

3

2

1

21

严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

5

4

3

2

1

22

早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。

5

4

3

2

1

23

容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

5

4

3

2

1

24

常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

5

4

3

2

1

25

换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

5

4

3

2

1

26

独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

5

4

3

2

1

27

不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

5

4

3

2

1

28

过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

5

4

3

2

1

29

怕玩沙土、水，有洁癖倾向。

5

4

3

2

1

30

不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

5

4

3

2

1

31

对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

5

4

3

2

1

32

听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。

5

4

3

2

1

33

过度安静或坚持奇怪的玩法。

5

4

3

2

1

34

喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

5

4

3

2

1

35

内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。

5

4

3

2

1

（三）

36

穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。

5

4

3

2

1

37

顽固、偏执，不合群，孤僻。

5

4

3

2

1

38

吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

5

4

3

2

1

39

语言不清，发育不佳，语言能力发展缓慢。

5

4

3

2

1

40

懒惰，行动慢，做事没有效率。

5

4

3

2

1

41

不喜欢翻跟头、打滚、爬高。

5

4

3

2

1

42

上幼儿园，仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。

5

4

3

2

1

43

上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。

5

4

3

2

1

44

对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

5

4

3

2

1

45

不善于玩积木、组合东西、排队、投球。

5

4

3

2

1

46

怕爬高，拒走平衡木。

5

4

3

2

1

47

到新的陌生环境很容易迷失方向。

5

4

3

2

1

评定结果： 得分 评定结果

前庭觉

轻中重

触觉

轻中重

本体感

轻中重

综合评定结论： 感觉统合轻中