改良Bacon’s直肠癌根治术 .pdfVIP

改良Bacon’s直肠癌根治术

1.适应症

1、直肠癌的下缘位于腹膜反折处或距离齿线8cm以上及病期较早、恶

性程度较低的根治性手术。

2、作为姑息性切除手术，癌肿下缘距肛门在8cm以内，5cm以上，全身

情况较好，探查时癌肿已有肝脏等远处转移而局部尚能切除。

2.禁忌症

暂无可参考资料。

3.最佳时间

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4.术前准备

1、常规全身检查。

2、作必要的过敏试验。

3、常规备皮。

5.术前注意

暂无可参考资料。

6.手术步骤

1、腹部手术

与“直肠、肛管经腹会阴联合切除术”手术相同。但为了能将乙状结

肠从肛门拖出，需要剪开降结肠外侧腹膜，游离降结肠及乙状结肠，

有时甚至需要切开胃结肠韧带及脾结肠韧带，将结肠脾曲游离，始能

将结肠拖出肛门外而无张力。在预定切除线处以粗丝线将乙状结肠结

扎作为标记。提起直肠，在距离肿瘤下方5cm处另以粗不吸收线结扎

直肠。

2、会阴部第1期手术

①以大量消毒水冲洗直肠与会阴部，擦干后，用0、1%硫柳汞酊消毒

会阴部皮肤及直肠黏膜。②充分扩张肛管括约肌。在肛门边缘前后左

右各安置一组织钳，向四周牵拉，使肛管外翻显露齿线。③用电刀在

齿线远端1～2mm处做一环形切口，经肛管皮肤和肛管黏膜下肌层，深

达内括约肌，用弯头剪刀继续向上剥离到肛提肌平面以上。然后向内

向外环形切断肛提肌以上的直肠，通过肛管将直肠及乙状结肠拖出。

④乙状结肠拖出的长度，一般以其上方不吸收线结扎处露出肛门外约5

cm为准。然后检查腹腔内结肠及其系膜的张力是否过大，肠管有无扭

转，结肠的血循环是否良好。⑤用细可吸收线将拖出的肠壁浆膜和肛

管皮肤固定数针，以防结肠回缩。离肛门5cm处切断结肠。在结肠内

放一直径约1cm软橡皮管，约10cm深，以利排气。用粗不吸收线在插入

橡皮管处的近端约1cm处环绕结肠和橡皮管，紧紧结扎以绞窄肠壁控制

肠壁和系膜的出血。⑦橡皮管的末端连接于引流瓶，使粪便不致污染

伤口及弄脏床褥。⑧拖出的结肠周围用凡士林纱布及较软的敷料包扎。

最后在腹腔内将结肠固定于新的位置。缝合盆腔腹膜。骶前间隙放一

双套管引流，从会阴部戳口引出。腹部各层按层缝合。

3、会阴部第2期手术

术后7～10d，待拖出的结肠与周围组织已有初步愈合后，即可行会阴

部第2期手术。选用低位腰麻。以肥皂及清水清洗会阴部后，拆除肛门

的缝线，离直肠断端下方1cm处切断多余的乙状结肠，以3-0铬制肠线

将乙状结肠断端与直肠断端间断缝合。缝合后，水肿的结肠黏膜仍可

能突出于肛门外，但经卧床休息1～2d后，多可回缩至肛门内。

7.并发症

1、尿潴留

Miles术后，所有病人均出现程度不等的尿潴留，尤以盆腔后部内脏整

块切除术后或盆腔侧壁髂内淋巴结广泛切除后更为严重。其原因是：

①膀胱神经供应的损害：表现为逼尿肌松弛、膀胱颈收缩和膀胱膨胀

感觉消失等。膀胱测压发现在充盈膀胱时压力不断增高，膀胱容量增

大，往往无膀胱膨胀和鉴别冷热的感觉。多数病例在留置导尿管、不

使膀胱膨胀并严格控制尿路感染下，逼尿肌张力多能逐渐部分恢复;术

后2～3周，在排尿时如能用力收缩腹壁肌肉，并在耻骨上以手法加压，

膀胱可能较满意地排空，形成所谓自主性神经原膀胱：最后残余尿逐

渐减少，直至60ml以内。②膀胱后移位：直肠切除后，在盆腔后部骶

骨前遗留下一个很大的空腔，在仰位时，膀胱由于缺乏支持而向后、

向骶前凹倾斜移位，使膀胱和尿道成角较正常为显。当病人离床后，

排尿困难有时就能好转，因此术后应尽量鼓励病人在俯位或起立排尿。

③膀胱底部及其神经供应的损伤：这可致逼尿肌暂时失去收缩力，若

是轻度损伤，如在术后留置导尿管7～14d，往往能使膀胱收缩力恢复

正常。

2、结肠造口的并发症

(1)回缩：这是一种少见的早期并发症，多见于肠壁与腹膜开放缝合

法，回缩的原因主要是手术时拉出于腹壁外的结肠及其系膜过短或张

力过高所致。如属轻度回缩，造口边缘的黏膜尚全部可见时，经换药

及手指扩张，防止狭窄，如狭窄严重，宜重建造口。如属重度回缩，

造口边缘已不能见到，或已有局部腹膜刺激体征，应立即手术处理。

凡伴有结肠梗阻或肠腔准备欠佳的病人，都不应做开放缝合法。

(2)缺血性坏死：多由于合并术后其他并发症，如疝、脱垂及狭窄等，

影响了结肠中动脉的血循所致。坏死多为局限性，通常在肠系膜对侧

距造口几厘米处，轻者留置观察，黏膜将自行坏死脱落，长出肉芽组

织或上皮化自愈。如肠段坏死广泛，应立即再手术处理。切口自造口

处斜行向上方延伸，将