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道路旅客运输经营业户审验表

(20年度)

本表由道路旅客运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。

填报说明：

一、申请人基本信息：

业户名称负责人姓名经济类型

注册地址电话邮编

营业执照号注册资本万元

车辆总数职工总人数持从业资格证人数

分支机构个

经营范围：(请在□打“√”，不注的视为无)

省际班车客运□市际班车客运□县际班车客运□县内班车客运□

省际包车客运□市际包车客运□县际包车客运□市区包车客运□县内包车客运□

旅游客运□出租客运□公交客运□

二、提供材料：

1、道路旅客运输车辆信息表;

2、道路旅客运输持证人员信息表；

3、道路运输经营许可证副本；

4、安全生产管理制制度文本（安全生产管理机构及组织网络、安全生产教育和培

训制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度、安全生产操作规程、安全生产检查制度、安

全生产奖惩制度、安全生产事故报告和处理制度、应急预案制定及响应情况）；

5、企业工商营业执照复印件

6、公安部门出具的上年度安全生产情况。

三、声明

我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路旅客运输许可将被撤销，我承诺将遵守

《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路旅客运输法规、规章的规定。

负责人签名：负责人职位：（盖章）

年月日

1

分支机构信息表

序号分支机构名称地址负责人电话经营范围

2

附件一

道路旅客运输车辆信息表

安装行车承运人责任险情况车辆外廓尺寸（mm）

车辆车辆核定

序记录仪或审验

车牌号码道路证号厂牌型号购车时间类型技术载客

号GPS情每座保额有效期限长宽高结果

等级等级人数

况

3

注：此页不够可另附页。

4

附件二

道路旅客运输持证人员信息表

序