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导管溶栓知情同意书
尿激酶中心静脉导管溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
科室入院（就诊）时间年月日时
各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为透析导管功能不良，我们根据导管溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶导管内溶栓条件。尿激酶能够溶解血栓。目前，被国内外一致认为是导管功能不良较为有效的药物治疗模式。为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始导管内溶栓治疗。
病人可能得到的收益：
1.中心静脉导管功能恢复，满足血液透析治疗的需求。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在导管内未能完全溶解，透析导管功能不能完全恢复；
3、溶栓治疗成功后，透析导管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；5、过敏反应。
知情同意声明
我已阅读和了解了上述信息，并且我获得了发问的机会，我的一切问题都已获得了满意的答复，作为患者委托人，我同意对患者进行尿激酶中央静脉导管内溶栓治疗。患者委托人签名：与患者关系：签名时间：
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