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学生姓名
性别
班级
班主任
父母婚姻
在婚()
离异()
再婚()
亲子关系
亲近亲密()冲突争吵()冷漠疏离()
评估小组人员
填表日期
A.心理测试结果
(记录该生的测试时间、第几次、测试方式、测试预警总分及各因子分情况)
B.班主任的观察与筛查记录
C.评估访谈结果描述
D.医院就诊结果
(包括医生诊断结果、是否服药和接受心理治疗或咨询情况)
其他人员反馈信息
(包括同学、心理委员、室友、宿管等人员的特殊描述)
预警等级
二类()三类()
预警次数
第______次
学生心理评估反馈表
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