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老年人自理能力评估表

床号：姓名：性别：年纪：

评估时间及得分

项目评估内容分值

沐浴

修饰

进食

穿衣

入厕

控制

大便

控制

小便

上下

楼梯

准备好沐浴水后，可自己独立达成沐浴过程。5

在沐浴过程中需别人帮助。0

可自己独立达成。5

需别人帮助。0

可独立进食。10

需部分帮助。5

需极大帮助或完整依靠别人，或留置胃管。0

可独立达成。10

需部分帮助。5

需极大帮助或完整依靠别人。0

可独立达成。10

需部分帮助。5

需极大帮助或完整依靠别人。0

可控制大便。10

有时失控，或需要别人提示。5

完整失控。0

可控制小便。10

有时失控，或需要别人提示。5

完整失控，或留置导尿管。0

可独立上下楼梯。10

需部分帮助。5

需极大帮助或完整依靠别人。0

转移可独立达成。15

转移

可独立达成。15

床椅需部分帮助。10

需极大帮助。5

完整依靠别人。0

可独立在平川上行走45m。15

平川需部分帮助。10

行走需极大帮助。5

完整依靠别人。0

评估总分

评分者署名

1、说明：评分依据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理出缺点者均应评估。

进食：用适合的餐具将食品由容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食品、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰：包含洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣：包含穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包含去卫生间、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

2、评估表应用时间选择：①入住当班；②老人自理能剪发生变化时，③起码每周一次。

3、填写要求：①总分100分，无需依靠，无需别人照护；②总分61--99分，轻度依靠，

少部分需别人照护；③总分41--60分，中度依靠，大多数需别人照护；④总分≤40分，重

度依靠，所有需别人照护。

护理长长署名：

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