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疑难危重病例查房

（疑难危重病例讨论）

时间：2017年06月20日

科室：推拿科

地点：医护办公室

查房内容：心力衰竭

主持人：易庆军

报告人：李琼

参加人员：

主持人：易庆军护士长：今天组织大家进行护理查房，选择的是一例心力衰竭的病例，希望通过此次查房，了解该疾病相关知识及护理，首先责任护士汇报病史，

报告人：李琼：现在由我来为大家介绍患者的简要病史及疾病相关知识。

一、病例分析

床号：11姓名：刘希俊性别：男年龄：88岁住院号：382048

中医诊断：心悸（心血不足）

西医诊断：心力衰竭低蛋白血症高血压Ⅲ

（一）现病史

患者自诉半年前无明显诱因出现心慌胸闷，伴眩晕气短，腹部肿胀，倦怠乏力，无发热、恶寒、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。未作特殊处理，症状时轻时重，今日特来我院就诊，行体格检查后门诊以“心力衰竭”收入我科。刻下症：心慌胸闷，伴眩晕气短，腹部肿胀，倦怠乏力，纳呆，眠可，二便调。

（二）既往病史

既往有高血压病病史，口服左旋氨氯地平片，控制可。既往有低蛋白血症。

（三）过敏史

无过敏史。

二、体格检查

体温：36.2℃，脉搏：88次/分，规则，呼吸：20次/分，规则。血压：110/75mmHg?。神清，精神尚可。患者全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，全身未扪及肿大淋巴结。心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿啰音。腹部肿胀，肝胆脾肋下未及，双肾区无叩击痛。

三、病情介绍

（一）患者于2017年06月12日收入我科，行一级护理，给予活血、护胃、补充白蛋白、补钾、利尿针等治疗，完善相关辅助检查。中医诊断：心悸；西医诊断：心力衰竭。目前，西医对症支持治疗，治疗及时，措施得当，中医给予针刺电脉冲治疗每日一次：取风池、太阳、合谷、太冲、中脘、天柱、完谷、足三里，均用平补平泻手法，留针30分钟，每日1次，7天为1疗程。

（二）预后：经过积极治疗后，患者诉心慌胸闷症状稍有好转，根据患者病情，告知患者有关病情及预后，密切注意病情变化。

四、病因病机

患者因“心慌胸闷半年余”入院，四诊合参，当属中医“心悸”范畴，患者老年男性，年事已高，素质虚弱，耗损心之气阴，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，故致心慌胸闷，伴眩晕气短，腹部肿胀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。均为心血不足之象，病位在心，病性属气血亏虚。

五、治疗原则

（一）推拿科一级护理。

（二）低盐低脂饮食。

（三）完善相关辅助检查。

（四）西医对症支持治疗?

（五）中医综合治疗：

1、针刺电脉冲治疗每日一次

2、中药祛风散寒、祛湿通络

3、中药湿热敷、拔罐治疗日一次

4、推拿治疗，日一次

六、护理问题

（一）胸闷、心悸：与心力衰竭有关

（二）神疲乏力：与年老体弱有关

（三）知识缺乏：缺乏疾病治疗及护理相关知识

七、临证施护

（一）胸闷、心悸

1、协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，减少气血耗损，保证充足的睡眠。

2、予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。

3、嘱患者平淡情志，勿七情过激。

4、做好患者心理护理，消除其恐惧感，避免不良的情绪刺激，必要时让亲属陪伴，给予亲情支持。

（二）神疲乏力

1、卧床休息，限制活动量；减少交谈，限制探视，减少气血耗损。

2、加强生活护理，勤巡视，将常用物品放置患者随手可及的地方。注意患者安全。

3、大便秘结时，可鼓励多食蜂蜜、水果、粗纤维蔬菜。予腹部按摩。

（三）知识缺乏

1、加强对患者康复保健知识教育，增强患者的自我保健意识。

2、发放健康教育小册子，使患者掌握正确的生活方式，饮食调理等相关护理知识。

八、健康指导

（一）生活起居

1、指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间。

2、强调动静结合，根据心功能情况，进行适当活动和锻炼。

3、恢复期可采用静坐调息法。有助降低基础代谢率，减少心脏耗氧量的功能。

（二）饮食指导

1、饮食调节原则：低盐、低脂、清淡、易消化、富含纤维素和微量元素的食物。

2、控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24小时入量比出量少200-300ml为宜。

3、控制钠盐摄入量：限制量视心衰程度而定。

4、进食的次数：宜少量多餐，每日进餐4-6次，每晚进食宜少，避免饱餐。

（三）情志调理

1、指导患者注意调摄情志，宜平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。

2、劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快。

3、告知患者诱发心力衰竭的各种因素，使患者对疾病有正确的认识，掌握