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卫生院放射胶片知情同意书.docxVIP

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  • 2024-12-01 发布于广西
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卫生院放射胶片知情同意书.docx

    XXX镇卫生院放射胶片费用知情同意书

    尊敬的患者及家属:

    根据XXX省医疗保障局XXX省卫生健康委员会关于修订部分影像检查类医疗服务价格项目的通知（X医保发〔2024〕39号），实体胶片作为可另行收费医用耗材，仅在患者知情同意、自愿选择的前提下收费。本院严格按照上级规定向患者或家属充分解释，征得您同意后收取实体胶片的费用。

    以上内容,受检者及家属已充分了解,对其中的疑问已得到经治医师的解答，经治医师已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利。

    受检者(或家属)签名:医生签名:

    签署日期：

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