室性心律失常的治疗.pptVIP

室性心律失常的治疗策略重庆市心律失常治疗中心室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类，但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床治疗的依据重庆市心律失常治疗中心室早的临床意义：（一）室早的临床意义：可参考以下情况判断，一般而言，如有下述情况应予重视。1.有器质性心脏病基础，如冠状动脉疾病（冠心病）、急性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。2.心脏功能状态，如有心脏扩大，左室射血分数40%（或心力衰竭等。3.临床症状，如眩晕、黑或晕厥先兆等。4.心电图表现，如室早多源、成对、连续3个出现，或在急性心肌梗塞或QT延长基础上发生RonT现象。室性早搏（室早）的临床对策重庆市心律失常治疗中心室性心律失常的治疗策略（二）室早的治疗对策目的：治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死1.无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律失常药物治疗。2.无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸症状，影响工作及生活者，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛乐。3.有器质性心脏病伴轻度心功能不全（LVEF40-50%)，原则上只处理基础心脏病，不必用针对室早的药物。但室早引起明显症状者，可用药治疗。室性早搏（室早）的临床对策重庆市心律失常治疗中心4.有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是有成对或成串室早者，宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。以上药物无效时，可短期慎用丙吡胺或安搏律定。在紧急情况下可静脉用药。必要时考虑联合用药。5.急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因；利多卡因无效者，可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌梗塞出现室早需要处理。室性早搏（室早）的临床对策重庆市心律失常治疗中心6.室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。对有器质性心脏病发生室早者，可作体表信号平均心电图（SAECG）检查，初步参考其临床意义。SAECG阳性或有非持续性室性心动过速（室速）者，应争取作心内电生理检查，如能诱发持续性单形性室速，应使用筛选的抗心律失常药物以预防再发。室性早搏（室早）的临床对策重庆市心律失常治疗中心二、单形性室速的类型及治疗对策单形性室速指室速发作过程中保持一种恒定的QRS波形，但从临床、发病机制，预后及治疗反应观察，单形性室速不是单一的心律失常，至今尚无一致通用的分型。为便于估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策，从实用的角度把单形性室速分为以下三类。临床诊断需要结合临床表现、心电图等检查，在有条件的单位还应做心电生理检查。（一）预后较好的单形性室速：指（1）多无明确器质性心脏病依据，即使有某种基础心脏病，但心功能良好；（2）室速发作时维持良好的泵血功能；（3）室速无加速倾向，几乎不恶化成心室纤颤（室颤）。符合此类室速的有以下几种：重庆市心律失常治疗中心单形性室速的类型及治疗对策反复型单形性室速：一串5-6次室早或维持数秒，属非持续性室速，QRS波多呈左束支阻滞图型，SAECG阴性，心室程序电刺激（PES）不诱发，静脉滴注异丙肾上腺素可诱发，可能属非折返所致。治疗对策：常由疲劳、失眠、情绪紧张引起，故应镇静休息；β受体阻滞药或美西律有效。重庆市心律失常治疗中心二、单形性室速的类型及治疗对策2.特发性单形性室速：为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病证据，好发于年轻人，有复发倾向。根据QRS波形和心内膜标测：（1）好发于左室心尖膈面者，V1的QRS波呈右束支阻滞图型，电轴左偏；（2）好发于右室流出道者，V1呈LBBB型；QRS波均不甚宽（0.12秒左右）。SAECG阴性。PES可诱发，但也有不能诱发者。在右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位（DAD），其发病机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。治疗对策：（!）维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作；(2）防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服；药物难以控制复发，定位明确者可选用消融或手术治疗。重庆市心律失常治疗中心二、单形性室速的类型及治疗对策3.束支折返型室速：室速发作为束支间大折返，希氏束电图示V-V间有