麻醉药品 、 第一类精神药品使用知情同意书.doc

宣恩县中西医结合医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

姓名：性别：年龄：岁诊断：

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施，为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：

一、患者所拥有的权利：

（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门：宣恩县卫计局。电话：0718-5832785

二、患者及其亲属或者监护人的义务：

（一）遵守相关法律、法规及有关规定；

（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；

（四）不向他人转让或者贩卖麻醉药品和精神药品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享用上述权利的同时，履行相应的义务。

患者（家属）签名：与患者关系：年月 日

医疗机构经办人签名： 年 月 日