外科病历书写与体检.pptVIP

视诊：外形、腹壁静脉、胃肠型蠕动波、皮疹、手术疤痕触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、肝胆脾触诊、腹部肿块（大小、形态、质地、表面、边界、压痛、活动度）、振水音叩诊：腹部移动性浊音、肝脏叩诊、肾脏叩诊、膀胱叩诊听诊：肠鸣音腹部体检视诊：大小、对称触诊：双手触诊（前、后）、单手触诊肿块（大小、质地、表面、边界、压痛、随吞咽活动度）分度I度——不能看出肿大但能触及II度——能看到肿大、能触及但在胸锁乳突肌以内III度——超过胸锁乳突肌听诊：血管音甲状腺体检视诊：对称性、外观、乳头、皮肤回缩触诊：体位——坐位或仰卧位触诊顺序——外上、外下、内下、内上、乳头肿块——大小、质地、表面、边界、活动度腋窝及锁骨上淋巴结触诊乳腺体检适应症：肛肠疾病、胃肠恶性肿瘤、前列腺疾病、某01些妇科疾病等02常用体位：胸膝卧位、左侧卧位、截石位03触诊内容：肛门括约肌紧张度、粘膜是否光滑、有无波04动感、有无肿块（距肛缘距离、定位、大小05、质地、表面、活动度、触痛）、退出后指06套有无血迹或脓液07肛门指检STEP3STEP2STEP1腹部B超（2002-12-21，玄武医院）：急性胆囊炎、胆囊结石伴胆总管上段轻度扩张。举例：记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果。6、实验室及器械检查诊断初步诊断入院诊断修正诊断确定诊断补充诊断初步诊断：主要疾病次要疾病伴发疾病难以诊断的疾病“…？”某症状待诊或待查如：发热待查肠结核？（1）初步诊断与初步诊断相同：01主治医师：×××02年月日03与初步诊断不同：04入院诊断：1、0506主治医师：医师签名07年月日08（2）入院诊断注意住院过程中增加新诊断或转入科对转出科诊断的修改，不宜在住院病历、入院记录上增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中说明其依据。症状待诊01初步诊断、入院诊断不完善修正诊断02术前、术后诊断不符合03修正诊断：1、0405医师职称：医师签名06年月日07（住院医师用篮笔）08（3）修正诊断五、病程记录及其他记录书写要求病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。查房记录交（接）班记录转科、接收记录病例讨论记录手术记录麻醉记录出院（死亡）记录3上级医师查房记录21首次病程记录住院医师查房记录（一）、查房记录内容患者一般情况。入院原因。病史摘要。初步诊断，诊断依据。鉴别诊断。诊疗计划。要求当日当班（8小时内）完成格式首次病程记录包含两种格式：诊断明确患者首程格式诊断不明确患者首程格式1、首次病程记录书写内容及格式诊断明确患者首程格式：2003－01－20患者，×××，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。初步诊断，诊断依据。诊疗计划。医师签名诊断不明患者首程格式：2003－01－20患者，×××，性别，年龄，入院原因。摘要记述和分析疾病特征。拟诊依据及主要鉴别诊断。诊疗计划。医师签名患者自觉症状的变化01新症状的出现及体征改变02并发症的发生03病情转归的预见、诊疗计划04实验室及器械检查结果及分析05重要医嘱的更改及事由06他科会诊意见及执行情况07患方的要求及意见082、住院医师查房记录记录内容：危重患者随时记，每天至少1次01病情稳定患者每3天记1次02病情稳定的慢性病或恢复期患者03最长5天记1次04手术后患者连续记录3天05（2）记录时间2003－01－22患者自觉症状。医师的查体情况。实验室、器械检查结果及分析判断。会诊意见及执行情况。重要医嘱的更改及事由。对病情、预后、主要治疗反应和预见。患者或其近亲属及有关人员的反应及请要求。向患者或者其近亲属、代理人等介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）。2003-01-25××××××（3）记录格式诊疗计划鉴别诊断的分析病史、体征的补充020405诊断依据记录内容：国内外诊疗新进展0306013、上级医师查房记录新病人、手术后病人14