养老院老人新入住人员环境适应记录表.docx

养老院老人新入住人员环境适应记录表

姓名

年龄

性别

入院时间

适应内容

一、机构基本情况介绍：

1.环境设施：所在住养区域□住养房间及房号□住养床位□灯光开关□床头呼叫器□衣柜□电视机□室内卫生间盥洗淋浴设施□开水间位置□公共卫生间位置□公共浴室位置□护理站（值班室）位置□

活动室位置□医务室位置□康复训练中心位置□餐厅位置□室外休闲活动场地□

2.住养须知：机构相关规章制度□机构作息和就餐时间□膳食供应和用餐□物品管理要求□其他注意事项□3.人员介绍：同住室友□护理员□护理班组长□护理部主任□医生□护士□其他有关工作人员□

4.娱乐活动：识字班□唱歌班□剪纸班□秧歌班□太极拳班□声乐班□其他□

二、日常生活起居照顾：

1.行动：自助□协助□助行器□轮椅□扶坐□卧床□

2.进食：自助□协助□喂食□鼻饲□3.穿衣：自助□提醒□协助□依赖□4.洗澡：自助□提醒□协助□依赖□

4.如厕：大便：自助□协助□依赖□（失禁□便秘□)小便：自助□协助□依赖□（夜间失禁□完全失禁□)5.皮肤：完整□皮疹□皮损□位置：

6.褥疮：Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°□部位：

7.睡眠：正常□入眠困难□失眠□依赖药物□其他

三、语言沟通和心理表现：

1.语言沟通：正常□失语□（使用方言□用文字表述□)

2.听力表现：正常□失聪□（借助助听器□用文字表述□)

3.性格表现：外向□内向□（沉闷□抑郁□)

4.个人爱好：

四、照顾重点：

五、环境适应效果

1.不能适应□2.部分适应□3.基本适应□4.完全适应□

实施人签字：记录人签字：

年月日年月日