感染性心内膜炎PPT课件.ppt

THANKYOUSUCCESS**可编辑心脏杂音几乎所有IE患者均可闻及心脏杂音，可由于基础心脏病和（或）细菌性心内膜炎的瓣膜损害所致。与亚急性心内膜炎相比，急性心内膜炎患者更易发生心脏杂音强度与性质的变化，或出现新的杂音，一般是由主动脉瓣关闭不全引起，强烈提示IE的诊断。THANKYOUSUCCESS**可编辑脾肿大脾肿大发生率高达20-60%，常为中等度肿大，在SBE尤为明显。脾栓塞时可闻及脾区磨擦音。免疫反应许多IE患者有尿沉淀异常，这主要是由肾小球肾炎或肾栓塞引起。由免疫复合物介导的其他炎症表现有关节炎、腱鞘炎、心包炎、osler结节和Roth点。osler结节五、实验室检查尿常规检查约一半病人为异常，镜检显示血尿和或轻度蛋白尿。肉眼血尿提出示可能有肾梗塞，出现红细胞管型和非选择性蛋白尿说明可能存在免疫复合体肾小球肾炎。血常规检查仅证明非特异性异常。SBE一般有贫血，但ABE更为多见。60-70%病人的贫血为低增生性，血涂片呈正色正红细胞性贫血。SBE血涂片WBC计数中度增加，ABE常显示带状中性白细胞增多，出现空泡，白细胞包涵体和中毒颗粒。血沉多数增高，约占90%，与疾病控制与否有很大关系。与疾病的转归密切相关。C-反应蛋白常阳性，也是预告疾病是否控制的指标之一。类风湿因子测定约有40-50%的病人为阳性，但在ABE中常为阴性。血清中循环免疫复合物（CIC），在IE病人中有90%以上阳性，可作为与非IE败血症鉴别点之一。此外，尚可直接测定特异性病原抗原以及抗体。血培养血培养阳性在IE诊断中具有重要意义，对所有发热伴有心脏杂音者均应及时做血培养。国内报道血培养阳性率为25-44%，较国外报道63-92%为低。治疗结束前不宜丢弃培养基，作为抗生素选择参考。IE的菌血症一般呈持续性，首24小时单独静脉取血做血培养不应超过3次。每次血培养应做需氧和厌氧各1瓶，三次血培养共6瓶，每次抽血16-20ml分在二个瓶内。如在第二日还未见细菌生长，可以第二、三批取血再培养。95%以上ABE患者血培养阳性，而SBE为85-95%。如患者已接受抗生素治疗，则要在该药物作用消除后的第二周做血培养。采血时清洁皮肤十分重要，因为常见的皮肤菌丛（如表皮葡萄球菌和类白喉菌）均可引起IE。如临床怀疑IE时，孵化培养时间至少持续3周。由于IE的菌血症为持续性的，所以血培养不必与体温升高相一致，也不需要延长每次取血的间隔时间。超声检查有重要意义经胸超声心动图（TransthoracicechocardiographyTTE）在50-70%的IE患者中可证实受感染的瓣膜上存在赘生物。经食道超声心动图（Transesophagealechocardiography.TEE）发现的敏感性90%，特异性与TTE相似，均为80-90%。TEE是一种创伤性检查，不应作为常规使用，只有在TTE难以明确诊断或怀疑合并赘生物以外的心内损害时才显得十分有价值。TTE对诊断IE有价值的表现主要为赘生物，瓣膜穿孔，瓣环或人工瓣膜周围脓肿，新出现的返流等。但超声诊断亦有其局限性：⑴可能把瓣膜钙化、增厚、瓣叶或腱索断裂看成是赘生物；⑵不易判别病灶是否为活动性感染，尤其复发者；⑶与无菌性血栓性心内膜炎不易鉴别；⑷超声结果正常不能除外IE。X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、诊断与鉴别诊断诊断：临床表现、心脏杂音、多脏器病变、实验室检查（血培养阳性、超声心动图检出生物）鉴别诊断：急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、结核病及各种感染等主要标准阳性血培养①两份不同培养标本分离出典型病原体：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组微生物、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌(无原发病灶)。对可疑的IE患者入院后1～2小时内至少应取2次血培养，对于心血管虚脱患者至少应取3次血培养，每次相隔5～10分钟。②持续血培养阳性的与IE相一致的病原体。③单一培养阳性的伯纳特立克次体或其抗体滴度1：800。伯纳特立克次体在大多数实验室难培养成功。心内受损证据阳性超声发现⒈在瓣膜、瓣下结构、流出道、植入人工体上存在摇动的团块。⒉脓肿⒊人工瓣膜新的部分裂开，或新的瓣膜返流（返流增加或以前没有返流而出现新的返流者）次要标准⒈原有心脏病基础，或有静脉药物注射史⒉发热≥38°C（100.4°F）⒊血管现象：主要的动脉栓塞，无菌性的肺动脉梗塞，霉菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血Janew