容量判断及容量反应性的评估.doc

容量判断及容量反应性的评估

柳开忠刘文生黄剑

【期刊名称】浙江临床医学

【年(卷),期】2017(019)006

【总页数】3

液体治疗是重症患者最常规的治疗手段，也是ICU患者血流动力学治疗的基础［1］。在血流动力学监测中，容量判断非常重要，准确的容量判断是液体治疗的关键。容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。根据Frank-Starling定律，只有当心室处于心功能曲线的上升支时，增加心脏前负荷可以显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线的平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步提高心排出量，即容量反应性差，过度补液不仅不能有效增加心排出量，而且会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化。过度的液体复苏是导致重症患者死亡的独立危险因素之一［2］。预测容量反应性成为最近几年的研究热点［3］。对容量反应性的监测指标有：静态前负荷压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）；前负荷容积指标：持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）、右心室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）；动态前负荷指标：脉压变异率（PPV）、收缩压变异（SPV）、每搏变异率（SVV）；心脏超声评估心内流量、心肺相互作用以及上腔静脉的扩张变异度等。容量反应性评估的方法有：容量负荷试验、被动抬腿试验、呼气末阻断法。本文总结并探讨各种容量反应性的评估方法的价值，为临床提供建议。

1静态前负荷指标

监测静态前负荷判断容量状态，是目前指导容量治疗最为常用和传统的方法。传统的观点认为前负荷低，则容量反应性良好，反之则差。但多个临床研究表明静态前负荷指标并不能准确地评价和预测容量反应性［1］。

1.1压力负荷指标中心静脉压（CVP）反映血管内容量和右心压力负荷。有学者认为，CVP作为静脉回流下游的压力，是心排血量（CO）的决定性因素，可作为液体复苏的目标。但有临床研究显示，容量治疗有反应组与无反应组中初始的CVP无明显差异，CVP不能有效预测容量反应性。一项对96例感染性休克患者的容量治疗研究结果显示，以CVP（8mmHg或5mmHg）预测扩容有效（CI增加≥15%）的阳性预测值仅为47%［4］。MarikPE等［5］在系统回顾分析相关文献后认为，CVP并不能正确反映血容量，而且CVP不能正确反映补液治疗对血流动力学的影响，CVP不能作为液体管理时进行临床决定的依据。CVP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅是某一孤立的数值。PAWP反映左心舒张末压。研究表明初始PAWP不能区分患者对容量治疗是否有效。感染性休克的患者中，以PAWP12mmHg来预测容量治疗有反应（CI增加≥15%），阳性预测值为54%。压力负荷受到胸腔内压力、心率、心肌顺应性、测量等多种因素的影响，在反映心脏前负荷上存在局限性；同时考虑到心功能曲线的个体差异性，基础的CVP、PAWP难以有效地预测容量反应性。

1.2心脏容积负荷指标心脏容积负荷指标在压力变化过程中保持相对独立，不会受到腹内压或胸内压变化等因素的影响，被认为更能准确反映心脏容量负荷，在临床中也日益常用。（1）RVEDVI和CEDVI：通过肺动脉漂浮导管测量计算出右心室射血分数（RVEF），从而计算出RVEDVI=CI/（HR×RVEF）。后来出现连续心排出量热稀释导管，实现CEDVI监测。研究发现RVEDVI与CI有良好的相关性，据报道RVEDVI138ml/m2时，容量治疗均无反应，而RVEDVI90ml/m2，容量治疗100%有效；但也有研究表明，在RVEDVI138ml/m2时，仍有可能扩容有效，而RVEDVI90ml/m2时却可能扩容无效。Christoph等［7］研究发现CEDVI较CVP、PAWP更可靠地反映心脏前负荷的变化，△CEDVI与△SVI相关性良好，但不能有效预测容量反应性。（2）ITBVI和GEDVI：目前临床上常用PiCCO测量得到。Hoeft等和Lichtwarck-Aschoff等在研究中证实ITBVI与CI相关，ITBVI能反映前负荷的变化。Michard等［8］在感染性休克患者的容量治疗研究中发现，容量治疗有反应组GEDVI显著低于无反应组。

多个研究表明心脏容积前负荷数值处于正常范围上限或下限时，如：RVEDVI（90ml/m2或140ml/m2），LVEDVI（5cm/m2或20cm/m2），ITBVI（750ml/m2或1000ml/m2），GEDVI（600ml/m2或800ml/m2），则提示数值越低，容量反应性则越好；数值越高，容量反应性则越差。在中间范围时，基础的前负荷数值不能预测容量反应性。但是心功能曲线存在个体差异，即使最为精确的前负荷，