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农民专业合作社登记〔备案〕申请书
注：请认真阅读本申请书?填写讲明?，按要求填写。
□全然信息
名称
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文
号/注册号/统一
社会信用代码
省〔市/自治区〕市〔地区/盟/自治州〕县〔自治县/旗/自治旗/市/区〕乡〔民族乡/镇/
住宅
街道〕村〔路/社区〕号
省〔市/自治区〕市〔地区/盟/自治州〕县〔自治县/旗/自治旗/市/区〕乡〔民族乡/镇/
生产经营地
街道〕村〔路/社区〕号
联系邮政编码
□设立
法定代表人姓名
成员出资总额
〔万元〕
成员总数：〔名〕
其中：农民成员〔名〕所占比例%
企业、事业单位或社会团体成员：〔名〕所占比例%
业务范围
□变更
变更工程原登记内容申请变更登记内容
□备案
注册号/统一社
分支机构名称
会信用代码
□增设
□注销登记机关登记日期
章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
□章程的解散事由出现□成员大会决定解散
注销缘故□因合并或分立需要解散□依法被撤消营业执照或者被撤销
□、行政的其他解散情形__________________
分支机构办理
注销登记情况
公告报纸名称
清算公告情况
公告日期
清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登
记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、公布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
清算组负责人签名：
盖章
年月日
法定代表人信息
姓名固定
移动电子邮箱
身份证件类型身份证件号码
〔身份证件复印件粘贴处〕
中华人民共和国农民专业合作社法?第三十条：“农民专业合作社的理事长、理事、经理
不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。〞第三十一
条：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事
长、理事、监事、经理或者财务会计人员。〞
本人符合?中华人民共和国农民专业合作社法?第三十条、第三十一条的，并对此承诺的真
实性担当责任。
法定代表人签名：
年月日
农民专业合作社成员出资清单
工程
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