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入院记录
：出生地：湖南沙市
：女民族：汉
：55岁职业：无
状况：已婚住址：湖南沙市岳麓区振兴路2号13栋202号
：电子邮件（E-mail）：无
入院时间：2014年07月09日10时00分记录时间：2014年07月09日12时00分
病史陈述者：入院方式：步行
主诉：腰部及左下肢胀痛4年余，加重4月余
现病史：患者诉5年前因外伤致腰椎滑脱行“腰椎内固定术”。半年后，于劳累、久站后
出现腰部、左大腿后外侧、左小腿后外侧、左足部酸胀痛，VAS评分为4分，伴麻木、乏
力，平躺休息时疼痛缓解。多次入“城康医院”治疗，治疗方式不明，效果不佳。4月前
腰部及左下肢疼痛加重，影响行走，为求进一步诊治，遂入我院，门诊以“腰腿痛查因”
收入我科，患者自起病以来，精神可，睡眠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显减
轻。
既往史：既往体质尚可，患“高血压病”5年余，一直服用降压药，血压控制可。
腰椎内固定术。否认“”、“冠心病”。否认“肝炎、肺”等史，无输
血史，无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于湖南长沙，无外地久居史，平时生活起居规律，否认“血吸虫病”及疫水接
触史。烟饮酒史。
3-5
婚育史：1854岁，适龄结婚。均体健。
29
史:无遗传病史，无和同类疾病史者。
体格检查
T36.2℃P71次/分R18次/分Bp122/84mmHg
发育正常，神志清楚，自动，检查合作。全身皮肤巩膜无全身皮肤无
点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋未扪及肿大。头颅大小形态无异常，双侧
瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛，
鼻翼无，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，气管居
中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸自如，双肺语颤传导正常，叩诊清
音，呼吸音清，未闻及干，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间
左锁骨中线内侧1.5cm，心脏各瓣膜区未扪及震颤，心率71次/分，律齐，各瓣膜区未闻
及心脏杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未扪及腹部包块，
无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，肝区、肾区无压痛、叩
击痛，及拒查。
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