小儿心力衰竭进展.pptVIP

五.心脏正性肌力药（一）洋地黄类药物1.药理作用增强心肌收缩力，减慢心率增加搏出量，改善体肺循环。近来提出了洋地黄对神经内分泌的调节作用。①抑制过高的交感神经系统活性(SNS)②抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)③调节心钠素（ANP）的分泌ANP有强大排钠、利尿、扩血管作用，对抗RAAS④抑制精氨酸加压素（AVP）的分泌洋地黄制剂的选用：有毒毛旋花子甙、地高辛、西地兰、毛地黄毒甙等。其优点：有效剂量小，基本无胃肠道反应。口服吸收率达75％，可口服、肌注或静注，可根据病情选用。起效时间短、排泄快，毒性作用维持时间短。血浓度易于检测。β－甲基地高辛，口服吸收率为100％，服后约20分钟可达最大效果且积蓄作用小。国外多使用地高辛使用方法（1）毛地黄药物作用与剂量呈直线相关，小剂量有小作用，剂量增多，作用逐步加强，直至出现中毒症状，因此，不一定非要达到饱和剂量，较小剂量也能发挥相应疗效。（2）心肌炎易发生毒性作用，应用较小剂量（一般饱和量的3／4）。（3）排泄量与体存量有密切关系，体存量小，排泄量也相应减少，仅用维持量每天给药，经4个半增期（同半衰期）后，其药物浓度可达负荷量，其摄入量与排泄量相等。饱和量法：危重急症心衰，可用快速毛地黄制剂。首先给饱和量的1／2静脉推注，以后隔6小时后再给1／4饱和量，给二次。从末次给药后12小时开始维持量，按饱和量的1／4－1／5，分二次，每隔12小时给一次，也可维持量每天一次。对轻型或慢性心衰病人，可单用维持量，经4个半增期可达饱和量，发挥最大治疗效果。12使用方法有二种：新生儿为20μg/kg（维持量为5μg/kg.d）婴儿为40μg/kg（维持量为10μg/kg.d）年长儿为30μg/kg（维持量为7.5μg/kg.d）当地高辛用毛地黄化量为60－80μg/kg时，毒性反应率为9％左右。化量减至30－40μg/kg时，毒性反应仅为1－2％。地高辛化量4.地高辛血浓度监测有效且无毒性反应的地高辛血浓度年长儿在0.5－2ng/ml，婴幼儿在1－4ng/ml之间。但有效及中毒血浓度间常有重叠，限制了血浓度监测的应用价值。5.与钙剂合并使用问题与钙同时使用，可增加毒性。心衰确有低钙惊厥，应在钙使用后2小时用毛地黄，或用毛地黄后4小时再用钙。6.毛地黄制剂中毒减少剂量后基本已无胃肠反应，心律紊乱显著减少。用药过程中，脉搏减慢，婴儿＜100次／分，幼儿＜80次／分，年长儿＜60次／分，无其他原因可解释，多为毛地黄中毒先兆，应及时调整剂量。若产生任何心律紊乱，几乎都可能是毛地黄中毒的结果。心电图监测对及时发现中毒有重要意义。中毒后立即停药。单发性室早、Ⅰ度AVB等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾过低可静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5－1.0mg皮下或静注，一般不需安装临时心脏起搏器。心肌收缩力加强，心排出量增加，呈正性收缩作用。01多巴胺：对血管的作用与剂量大小有关：02治疗小儿心衰以5－10μg/kg.min静滴为宜，必要时可适当加量。03主要用于心衰已使用钙剂，或心衰使用毛地黄后出现毒性反应时心衰血压偏低者亦为适应征。(接下页)04二.非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂多巴酚丁胺适用于伴有低心排出量和舒张期充盈压力增高的心衰。作用出现迅速，持续时间短，半衰期仅2分钟，必须持续静脉点滴，停药10－15分钟药效即完全消失。通常与小剂量多巴胺合用，剂量为2.0－15μg/kg.min静滴。以上两药只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时应用，有助改善心衰，渡过难关。异波帕胺：为双异丙酸酯甲基多巴胺。常用剂量：小儿为3mg/kg/次，每天三次，作用机制为加强心脏收缩、降低外周阻力。抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，增高Ca2＋内流，产生正性肌力作用，也有血管扩张作用，能降低心脏前、后负荷，改善心功能。常用药物为氨力农（氨利酮）：剂量为初次0.75mg/kg，5－10min静脉缓注，以后维持量为5.0－10μg/kg.min静滴，可用7－10天。(接下页)2.磷酸二酯酶抑制剂米力农：为氨力农衍生物。剂量为：口服，小儿为1mg/kg.d，分3－4次口服。静脉一般开始10分钟以25μg/kg，然后以0.25－0.5μg/kg.min维持，24－48小时或停药16小时后改口服。对急、慢性心力衰竭均有满意疗效，射血分数增加，心衰减轻，室性心律失常减少。短期应用对改善心衰症状效果明显，长期治疗死亡率较不用者更高，故仅限于重症心衰的短期治疗。12六.血管扩张药通