重症急性胰腺炎(SAP).pptVIP

?引起SAP的病因多种多样?临床医师对急性胰腺炎病因问题重视不够?引起病理生理改变的原因还不清楚010203原因注意01胆石症为最常见病因，但胆管下端小结石或胆泥梗阻常不易发现，易漏诊。胆道感染也常被胰腺炎的症状掩盖02注意脂血症也常被忽视，应常规作血脂分析这类病人应避免用TPN，停用诱发高血脂药物。严重者应通过血浆置换，血脂分离器和血滤治疗控制血脂。小剂量胰岛素和肝素也促进血脂代谢降低血粘度高钠、高氯、高血糖----高渗状态磷、低镁、低钙-------神经系统功能障碍三高三低2.代谢功能紊乱纠正腹腔和腹膜后大量渗出导致血液浓缩和血粘度增加应在CVP和肺A楔压（PAWP）指导下扩容治疗适当增加胶体，避免或减轻组织低灌注引起器官功能损害禁食和静脉补液是SAP早期治疗最基本措施，正确处理营养支持与胰腺“休息疗法”01期应尽量使用蛋白制品，肠功能恢复后尽早应用空肠营养023、合理营养支持人体免疫力75%位于胃肠道，EN是一种很好免疫调节剂提供总热量20%的EN就可避免肠道屏障功能破坏和菌种易位重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展

中山大学附属第一医院胃肠胰外科

陈正煊急性胰腺炎处理争论100多年，-----今天已远非昔日可比SAP病死率

早期80-90%90年代后20-30%原因：

诊断技术的进步

疾病了解深入

治疗经验积累

治疗手段发展目前：

还有许多观点、方法上差异、影响治疗效果一、手术与非手术治疗的争论01轻型胰腺炎用非手术治疗，已达成共识02?80%自限性，病死率1%03?3-5天内多自行消退01重症急性胰腺炎02治疗历史经历5个阶段03非手术→手术→非手术→扩大手术→综合治疗（个体化治疗）14年后认为：“早期手术治疗对SAP病人更有益”A：1889年Fitz认为“该病早期进行手术十分有害”1938年以Nordmann为代表全面保守治疗、早期手术效果不佳，病死率↑1925年Moynihan提出清创和腹腔引流的经典术式1D：20世纪60-80年代2外科手术在SAP中重新确立3手术：清创引流→胰腺大部分切除、全胰切除4病死率：80%-90%→40%-50%能障碍不再成为SAP死亡主因02?胰腺和胰周感染成为SAP的主要死因03?重症监护技术进步,休克和早期器官功01SAP治疗观念又一次转变04E：90年代后0102?器官功能维护为中心的非手术治疗?无菌性坏死尽量采用非手术治疗早期：出现坏死感染采用手术治疗01总体死亡率下降到20%-30%02后期：01手术在SAP治疗中的地位03?坏死感染手术治疗02?无菌性坏死非手术04使大部分无菌坏死经非手术治愈急性暴发性胰腺炎02ICU监护：手术减压引流04早期手术01MODS03病情严重恶化0501胆源性SAP02伴梗阻或胆管炎者03?鼻胆管引流04?内镜下十二指肠乳头切开05?胆囊穿刺置管引流06?剖腹手术早期手术治疗策略?时机早?操作简单01延期手术02目的：胰腺及胰周坏死组织出现分界03时机：发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机2019?临床症状与CT增强扫描相结合012020?排除全身其他感染病灶（包括022021深静脉导管感染）032022?CT引导下细针穿刺细菌学检查04如何确定胰腺坏死感染A手术时机B通常坏死合并感染的时间在2周以后，常在病程第二期开始或后期阶段，常见以下特点第二期开始阶段1?病情好转后，出现脓毒综合征2?CT描述证实胰腺坏死感染3?有手术指征42020处于病程第一、第二期重迭阶段012021坏死感染较早发生022022也是手术时机03胰腺坏死感染包裹01较理想的手术时机023、第二期后期阶段处于病程第一、第二期重迭阶段

坏死感染较早发生

也是手术时机

术原则

1除坏死组织、尽量保存有活力的胰腺组织

2量减少术中和术后出血

3证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度

出和引流

手术方式对手术切口的闭合进行控制，以便反复多次有计划再手术清创开放性处理闭合处理1术后持续进行小网膜灌洗2坏死组织清除，开放或闭合处理是目前外科手术治疗SAP的基本方式3不能肯定有结石，无黄疸者，是否要内镜

治疗则有争议B超证实胆囊或胆总管结石，临床有黄疸

者可考虑内镜下Oddi’s括约